作者: 王天娇 朴哲浩

 

　　编者按：急性冠状动脉综合征（ACS）合并心房颤动（AF）的抗栓治疗需平衡出血与缺血风险，选择恰当的抗栓策略很重要。2019年4月27~30日，在韩国-首尔召开的第24届亚太心血管高峰论坛（TCTAP 2019）上，意大利卡塔尼亚大学Davide Capodanno教授结合相关研究分享了有关房颤合并ACS/PCI抗栓策略选择的专题报告，本刊特邀温州医科大学附属第二医院朴哲浩博士进行详解。

 

温州医科大学附属第二医院 朴哲浩博士

 

　　在接受经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者中，双联抗血小板治疗（DAPT）在预防支架内血栓形成方面优于口服抗凝药（OAC），而在AF患者预防心源性血栓形成方面OAC优于DAPT。因此，在管理接受PCI的AF患者时，DAPT和OAC联合治疗（称为“三联疗法”）可起到保护冠状动脉和预防卒中的作用。但这种三联疗法在临床并未被广泛接受，主要是因为抗凝治疗叠加抗血小板治疗后出血风险显著增加。

 

　　相对小型的WOEST研究（探讨已应用口服抗凝药者行PCI后如何选择抗血小板和抗凝治疗方案）和ISAR-TRIPLE研究（已应用口服抗凝药者行药物洗脱支架置入后应用三联疗法的评价）建议在PCI术后1~3个月内停用1种抗血小板药物。PIONEER-AF（探讨在接受PCI的AF患者中利伐沙班和口服维生素K拮抗剂的应用评价）近年研究首次对接受PCI的AF患者应用非维生素K拮抗剂OAC联合不同抗血小板药物治疗方案的安全性做出评价，同时，研究也显示基于利伐沙班的联合抗栓疗法优于维生素K拮抗剂+DAPT的标准三联疗法。RE-DUAL PCI研究（接受PCI的非瓣膜性AF患者应用基于达比加群的双抗血栓治疗与基于华法林的三联疗法的随机评价）显示达比加群+P2Y12受体拮抗剂的双重抗栓疗法与三联疗法相比出血事件的发生率显著降低，且两种治疗方案的心血管不良事件发生率相似。

 

　　大型研究AUGUSTUS（阿司匹林在AF合并ACS/PCI患者中为安慰剂）对入组患者给予标准剂量阿哌沙班和维生素K拮抗剂，再分别给予低剂量阿司匹林和安慰剂，进而评价各组安全性和有效性。AUGUSTU研究背景为合并急性冠状动脉综合征（ACS）行药物或PCI治疗的AF患者或近期接受PCI的AF患者，且均使用6个月的P2Y12受体拮抗剂，抗栓治疗方案包括阿哌沙班，不包括阿司匹林。结果显示，与应用维生素K拮抗剂、阿司匹林或两者同时应用的治疗方案相比，阿哌沙班出血事件更少，住院率也更低，而缺血性事件无显著差异。

 

　　近期欧洲指南指出，三联疗法应考虑应用1个月。北美的观点认为三联疗法应在住院期间应用，但依据出血风险应尽快逐步降级为OAC和氯吡格雷联合治疗6~12个月，多数患者最终以OAC单用维持。另一项欧洲的观点认为三联疗法应在出院时停用或1个月或3~6个月取决于血栓风险和出血风险之间的平衡。但接受PCI的AF患者常同时具备高出血风险和高血栓风险，因此，制定个体化的二级预防策略对于获得最佳临床效益至关重要。AUGUSTUS研究和即将发布的ENTRUST-AF-PCI研究（依多沙班与维生素K拮抗剂在接受PCI的AF患者中的比较）可能影响将来对抗栓治疗策略选择的推荐，也可能促使北美和欧洲的专家在三联疗法时限问题上达成共识。

 

　　作者简介

 

 

　　朴哲浩，温州医科大学附属第二医院 心内科 主治医师，医学博士。

　　2012年7月~2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月~2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中主要从事冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗。先后发表SCI论文十余篇，参编著作2部。