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CHIP冠脉介入中钙化病变和弥漫长病变的处理策略

作者:国际循环网   日期:2020/8/5 11:12:09

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冠状动脉钙化病变和弥漫长病变常贯穿于各种复杂病变,增加冠状动脉介入治疗的难度,是心血管介入医生所面临的主要挑战之一,尤其是重度钙化病变,或伴有扭曲、成角和弥漫的重度钙化病变,手术即刻并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。

  冠状动脉钙化病变和弥漫长病变常贯穿于各种复杂病变,增加冠状动脉介入治疗的难度,是心血管介入医生所面临的主要挑战之一,尤其是重度钙化病变,或伴有扭曲、成角和弥漫的重度钙化病变,手术即刻并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。正确识别、评估钙化病变,选择恰当的介入治疗技术,对提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者近、远期预后都非常重要。CIT 2020会议期间,首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁教授就此话题发表精彩报告。
 
 
  冠状动脉钙化病变的诊断主要依靠影像学方法,常用的方法包括冠状动脉CT血管造影、冠状动脉造影和血管内超声。CT是一种无创的高敏感性和特异性的钙化检测方法,并能定量钙化。血管内超声是目前诊断冠状动脉钙化的金标准,而且作为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)最常用的辅助手段。
 
  冠状动脉钙化病变的常规介入治疗方法有以下几种:
 
  01/切割球囊
 
  介入医生常常选择切割球囊技术处理轻、中度钙化病变。切割球囊使用的关键是掌握好适应证、禁忌证,不用于III~IV级钙化病变、弥漫病变(长度大于20 mm)、直径小于2 mm病变、无保护左主干病变、高度成角和迂曲病变等。使用切割球囊时应按照说明书标称的压力进行扩张,最大不应超过12个标准大气压,以免过高的压力导致刀片嵌顿而难以收回。
 
  02/冠状动脉旋磨术
 
  随我国PCI手术量的逐年增加,PCI拓展到更为复杂的领域;同时,当前介入治疗患者群体年龄增大,涉及重度钙化病变数量明显增多。在此情况下,应用旋磨治疗为重度钙化病变进行血管预处理,再辅助药物洗脱支架(DES)的置入,提高了介入治疗的即刻效果,并可能减少远期支架内再狭窄。冠动脉斑块旋磨术的成功率为90%~95%,尤其是使重度钙化病变的介入治疗成功率大大提高。
 
  旋磨术是根据“选择性切割”的原理,利用物理方法选择性的对钙化病变进行旋磨,使其磨成细小的碎屑(<10 mm),碎屑进入血液循环后,被巨噬细胞清除,从而达到去除钙化病变的效果。优先消蚀钙化并能避开较软的弹性组织,这种差异性切割被基于冠状动脉血管内超声的研究所证实。随DES的发展,旋磨术的理念被重新定义为斑块修饰。斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新通道。一方面旋磨术开通的管腔方便后续治疗器械通过;另一方面旋磨术能有效修饰钙化病变,平滑管腔内壁、破坏血管壁内环形钙化带,有利于后续球囊扩张成功,改善DES的膨胀和贴壁。由于单纯斑块旋磨术的再狭窄发生率较高,推荐于旋磨术后置入DES,可改善钙化病变的长期疗效。
 
  旋磨术的适应证为血管内膜重度钙化病变和球囊无法通过或无法充分扩张病变。做好旋磨的关键是规范操作,旋磨头的选择从较小磨头开始,逐渐增大(不大于参考血管直径的70%为宜),缓慢推进旋磨导管,避免转速下降明显;旋磨时应采取边进边退的手法;每次旋磨时间不宜过长,时刻警惕并发症的发生。对于旋转速度,《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》建议,起始旋磨选择转速135 000~180 000 r/min,术者缓慢推送旋磨头接触病变并使旋磨头在病变处作用2~3 s。如果重复数次之后旋磨头无法完全通过病变处,则可适当提高转速以帮助旋磨头磨通管腔,建议最高转速不要超过220 000 r/min。严格掌握旋磨术的禁忌证:旋磨导丝无法通过的病变;明显富含血栓的病变;静脉桥血管病变;大于90°的成角病变;严重螺旋性夹层。
 
  03/准分子激光冠状动脉内消蚀术(ELCA)
 
  准分子激光术指通过冷激光源,激光以脉冲方式作用于组织,每次一脉冲的作用时间仅为135 ns,穿透深度仅为50 ?m,通过光化学作用破坏分子键,光热学作用产生热能,光机械作用产生动能,最终将消融的斑块裂解成水、气及微小颗粒,化解钙化病变和之间狭窄的坚固纤维组织。LEONARDO研究共入选4个中心的80例患者,包括100处冠状动脉复杂病变,其中,冠状动脉钙化患者45例(56.3%),冠状动脉钙化病变57处。使用ELCA进行治疗,结果显示,冠状动脉钙化病变PCI成功率为96.4%,无并发症发生。该研究中高度钙化患者PCI成功率高可能与采用高能量模式有关。目前,国内临床使用ELCA的经验不足,对其在不同病变使用的有效性及安全性缺乏认识。冠状动脉狭窄伴钙化使球囊不能充分扩张病变,是导致支架膨胀不全的重要原因。对于重度钙化导致球囊扩张失败时,最常用的技术是旋磨术。由于旋磨治疗需通过微导管交换导丝,在遇有重度狭窄钙化病变无法实现导丝交换时,可先行ELCA,为后续旋磨治疗创造条件。此外,ELCA对轻、中度冠状动脉钙化具有确定作用,此类病变通常适于吸收激光能量和随后的消融。
 
  04/其他PCI相关器械的选择
 
  其他PCI相关器械的选择也极为重要:①强支撑力指引导管(EBU、XB、Amplatz等);②亲水涂层(或聚合物涂层)指引导丝;③辐射张力强的支架,必要时可选择短支架进行拼接。
 
  冠状动脉钙化是导致一般人群和冠状动脉性心脏病患者不良结局的危险因素,此类患者PCI和冠状动脉搭桥术后的无事件生存率也较低。虽然应用DES和斑块修饰装置对钙化血管的预后有一定改善,但不良事件发生率仍很高。在未来,仍需创新药物和器械治疗改善冠状动脉钙化患者的不良预后。
 
  专家简介
 
 
  金泽宁 主任医师、教授、博士研究生导师。现任首都医科大学附属北京安贞医院心内科3B病房主任,北京天坛医院心脏中心主任。兼任欧洲心脏病学会委员(FESC);北京医学会心血管病学分会委员;北京医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长;中国老年保健协会心血管专业委员会第三届常务委员;中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员;《EHJ中文版》编委;《中国循证心血管医学杂志》编委;《中华医学杂志英文版》审稿人;《心肺血管病杂志》审稿人等。专业特长:复杂冠心病及结构性心脏病的介入治疗。

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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