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《急性缺血性脑卒中合并心血管疾病血压管理专家共识》解读丨中国高血压年会2020

作者:  陈源源   日期:2020/9/27 10:07:39

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急性缺血性脑卒中的血压管理不同于陈旧缺血性脑卒中的血压管理。

  急性缺血性脑卒中的血压管理不同于陈旧缺血性脑卒中的血压管理。当急性缺血性脑卒中合并心血管疾病时,如急性心肌梗死或心力衰竭等,对于血压管理的要求就变得更加复杂。由于心、脑血管在解剖学上有所不同,心脑血管共患疾病的合理血压水平取决于能否同时维持心、脑组织的有效灌注,需要达到血压、血管狭窄状态及组织耗氧量之间的平衡。
 
  一、 急性缺血性脑卒中合并急性冠脉综合征的血压管理
 
  急性冠脉综合征(ACS)时首先应将血压控制的目标为<140/90 mm Hg, 能否将血
 
  压进一步降至<130/80 mm Hg,则要依据急性缺血性脑卒中具体情况而定。CATIS(中国急性缺血性脑卒中的降压试验)研究结果显示:接受强化降压的患者(目标值140/90 mm Hg)虽无显著获益,但降压治疗是安全的。对于轻型卒中(NIHSS<5分)、新发腔隙性脑梗死的患者,血压可降至130/80 mm Hg。美国及中国缺血性脑卒中急性期指南均指出:对共存的急性冠状动脉事件需要早期控制血压时,将血压降低15%可能是安全的。在起始24小时内建议降压不超过15%,如遇特殊情况,建议遵循上述一般原则。
 
  鉴于急性缺血性脑卒中合并ACS高血压的高风险,常需要静脉药物治疗,这样有利于降压速度的调整和药物剂量的调整,常用的药物为:尼卡地平、乌拉地尔和硝酸甘油(高颅压者禁用;无禁忌症者首选)。对于急性缺血性脑卒中合并CCS可考虑给予口服药物,选择有循证证据的药物:ACEI/ARB、长效CCB类,β受体阻滞剂及利尿剂。
 
  二、急性缺血性脑卒中合并慢性冠脉综合征的血压管理
 
  对于急性缺血性脑卒中合并慢性冠脉综合征,目前并未有研究及指南推荐,考虑到缺血性脑卒中急性期将血压降至140/90 mm Hg是安全的,但低限值目前并不明确,要结合缺血性脑卒中患者病因分型及颅内外大动脉狭窄情况综合而定。
 
  三、急性缺血性脑卒中合并急性心力衰竭
 
  缺血性脑卒中急性期由于脑血流灌注的自身调节障碍,脑灌注状况与系统血压直接相关,降压治疗至血压较低值将导致梗死周围组织缺血加重,然而过高的血压水平又不利于改善心衰症状并增加心肾血管事件风险。目前对于急性缺血性脑卒中合并心衰者的血压管理尚缺乏足够的研究证据和明确的临床建议。故依据国内外相关指南建议,应谨慎分步而稳妥地控制血压水平。
 
  核心问题是,在降压开始后,密切观察有无与降压相关的新发脑缺血表现,尽可能将血压降至患者心功能可耐受的后负荷水平。一般建议于最初1 h内平均动脉压较初始水平降低15%~25%,在心功能状况可耐受和没有与降压治疗相关的新发脑缺血症状与体征的情况下在随后的2~6 h内继续逐步降压,建议血压目标160/100 mm Hg;密切评估脑缺血和心功能状况,如可耐受,建议在后续治疗中根据患者情况逐步将血压稳定于安全范围。如无禁忌,可于24~48 h内将血压控制于正常水平,但一般不低于130/80 mm Hg;48 h后建议积极控制血压。急性卒中合并心衰伴快速性心律失常者,如快室率房颤、房扑、室上性心动过速等,应积极控制心室率或恢复窦性节律以改善心功能。
 
  同样的,为了尽快控制血压以缓解症状,改善心功能,建议静脉应用降压药物。包括尼卡地平、乌拉地尔及硝酸甘油。
 
  四、急性缺血性脑卒中合并慢性心力衰竭
 
  急性脑卒中后血压显著升高,但无急性肺水肿或其他急性靶器官损害症状体征者,早期进行降压治疗是否获益因缺乏研究证据尚未明确。但如伴有心功能不全表现者应酌情使用降压药物治疗,积极控制血压以缓解症状、改善心功能。优先选择有利于改善心功能和远期心血管预后且对脑血流灌注无不利影响的降压药物,包括血管紧张素系统抑制剂(ACEI和ARB类)、长效二氢吡啶类钙拮抗剂、利尿剂、β-受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂等。
 
  应注意,急性脑卒中后的低血压状态与不良预后相关。需维持脑灌注压在50~70 mm Hg之间(脑灌注压=平均动脉压-颅内压,成年人颅内压正常值低于15 mm Hg)。合并心力衰竭是低血压的主要原因之一,也是导致心脑肾的灌注不足及不良事件发生的主要危险因素。纠正心功能和改善血流动力学状态有利于升高和维持血压水平。
 
  总之,共识围绕急性缺血性脑卒中合并急慢性冠脉综合征、合并心力衰竭等临床复杂情况,对降压时机、降压目标、降压用药及处置流程等进行了专家意见的总结,希望对广大的临床医生在临床实践中有帮助。
 
  专家简介
 
 
  陈源源教授 北京大学人民医院心脏中心心血管内科主任医师/教授,研究生导师。
 
  主要研究方向:1、血压、血压波动性及血压节律对动脉功能的影响;2、代谢因素对血管功能的影响;3、抗高血压药物降压及靶器官损害保护的研究;4、心因心血管疾病的防治;5、高血压慢病管理评估体系的建立与推广;6、高血压慢病管理路径及模式探讨。
 
  主要学术业绩:参与及完成多项国家课题:10.5、11.5 支撑计划、863 计划项目《亚健康人群血管功能异常的早期识别及评估》、国家12.5 课题《基层医疗机构高血压管理适宜技术研发与应用》、《北京市社区常见慢病防治管理考核指标体系的建立、实施与评价》及北京科委《北京市高血压慢病管理评估体系的应用与推广》的重大项目,获得华夏医学科技奖三等奖、华夏医学科技科普奖及中华医学科普奖。已授权及受理专利15 项。
 
  学术兼职:中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主委、中国高血压联盟理事常务理事、北京医师协会高血压专业委员会副主任委员、国家科技专家库专家、国家医师资格考试命审题专业委员会委员、卫生部合理用药专家委员会心血管药物专业组委员、ISH 会员、ESC Fellow 及AHA 会员等。《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》编委。

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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