储慧民  杜先锋

    宁波市第一医院 心律失常诊疗中心

 

    编者按：随着越来越多的循证医学证据证实左心耳封堵术在房颤患者的卒中预防中有疗效，在我国推广安全、有效的左心耳封堵简化术式具有重要意义。 第三届中国临床心血管病学大会（4C 2021）会上，宁波市第一医院储慧民教授报告了“简化左心耳封堵术的可行性探索”，《国际循环》特邀储慧民教授作深入解读。

 

    经皮左心耳封堵术（LAAC）已成为合并卒中和/或出血高危风险的非瓣膜性房颤（NVAF）患者预防心源性卒中行之有效的治疗方式，可在有效降低卒中及栓塞风险的同时[1]，较口服抗凝治疗进一步降低出血风险[2]。目前欧美房颤指南均对LAAC术做出了IIb类推荐[3，4]，我国专家共识更将LAAC术的推荐级别列为IIa类，足见对其重视程度[5， 6]。

 

    传统LAAC需在麻醉科全身麻醉、超声科医生术中经食道超声心动图（TEE）监视下完成，因此难以避免包括麻醉风险、围术期食道损伤等在内的手术风险[7]。随着手术例数和经验的不断积累，LAAC的理念及技术也在不断更新迭代。现如今LAAC已逐渐摆脱全麻束缚，术式也朝着极简和绿色的方向发展。

 

    “极简术式”（Minimalistic Approach of LAA Closure， MAC）的概念最早由我国香港林逸贤教授提出，指于局麻（无静脉镇静）下进行、仅依赖X线指导的LAAC术式[8]。术前排除左房及LAA血栓后，于局麻下穿刺股静脉，随后在X线下较为精准地指导房间隔穿刺，随后根据LAA造影结果确认心耳口部、着陆区最大直径及有效工作深度，指导封堵器的选择、定位、展开、牵拉测试及释放。

 

    在涉及LAAC中是否一定需要全身麻醉及TEE监测时，我们尤其应该关注房间隔穿刺（TSP）、LAA测量及封堵器选择、封堵效果评估三个重要环节。目前随着右前斜（RAO）45°穿刺方法的普及，X线指导下以左房影边界、脊椎影等解剖学标志作为指导的TSP技术已非常成熟，穿刺成功率及安全系数均很高[9]。LAA造影以RAO30°+足位（CAU，又称“工作体位”）20°或RAO30°+头位（CRA）20°最常用，辅之以正足位或单纯RAO45°等体位。不过对于合并心脏转位者，我们不应拘泥于具体角度，而以展现LAA及封堵器最佳切线轴向的投照位为宜。

 

    在测量LAA及评估封堵效果时，如果选择以输送鞘鞘身为测量参考，由于受限于鞘身与球管距离及角度的变化，难免会产生投影误差（图1A）。我国储慧民教授团队率先提出“储氏钢珠测量法”，很巧妙地解决了这个技术问题。该方法术前需将一颗直径1 cm的钢珠贴于患者体表的胸骨左缘2~3肋间、近肺动脉瓣听诊区位置（图1B）。球形钢珠可很好地避免不同投照位下测量参考发生形变的问题（图1C），因此测量结果稳定。以Philip DSA系统为例，设置中选取球形参考（Sphere），默认参考直径选择50 mm（该系统无10 mm选项），即为将10 mm钢珠的测量参考值放大了5倍，后基于此参考对LAA造影最大舒张期的口部、着陆区、有效工作深度进行测量，测量值除以5，即可得到实际尺寸（图1D）。

 

    图1. “储氏钢珠测量法”在左心耳封堵术中的应用。A.既往通过鞘管直径作为参考存在明显误差；B.钢珠法的体表定位实体图；C.钢珠法示意图；D.钢珠法术中X线影像图；E.工程师在屏幕上对左心耳造影舒张期最大轮廓及钢珠进行标记，辅助术中定位。

 

    在使用钢珠法测量时，还可在术者屏幕上将心耳轮廓及钢珠轮廓进行描记（图1E）。当投照位发生改变或移动检查床位置后，仍可依据该轮廓进行复位；术中封堵器定位、展开、回收等操作时也可作为位置参考。“钢珠测量法”在LAAC中优势明显：1. 客观，钢珠尺寸固定，参考作用强；2. 稳定，不受手术环境及其他设备干扰；3. 精确，不受投照角度及球管距离影响，各DSA系统均适用；4. 方便，易获得，贴于体表即可，可重复适用。

 

    在提高X线辅助测量精度的同时，还需确认X线测量结果与超声结果的一致性。研究发现，X线测量结果与术中TEE测量结果一致性良好（R2=0.824）[10]。既往研究也提示X线、TEE对着陆区的测量结果也与术中ICE测量结果存在良好一致性[11]。基于此，早期研究分别在香港（n=17）及德国两家中心（n=14）开展以LAmbre封堵器为对象的“极简术式”[8]。所入选人群均为CHA2DS2-VASc评分3.9~4.6分的高卒中风险患者，平均年龄69~79岁。平均手术时间36~89min，平均X线时间7.6~12.5min，平均住院日2.1~2.3天。经上述流程操作，未发生围术期并发症，术后随访也未出现超过5mm的封堵器边缘漏（PDL）或器械相关性血栓（DRT）。

 

    复旦大学附属中山医院葛均波院士团队也对“通过极简术式植入Watchman封堵器”的可行性进行了探索[10]。其前瞻性队列（n=107）通过两个正交垂直的投照位造影评估，可准确判断封堵效果（包括定位、PDL、封堵器“露肩”、牵拉稳定性等）。虽然极简术式的X线曝光时间更长，但手术时间、住院天数均更短，住院费用也更低。围术期无全麻并发症，无食道/咽喉损伤，但围术期心包积液/填塞等事件发生率及随访的PDL发现率略增高。

 

    当前，心腔内超声心动图（ICE）的加入，极大丰富了LAAC“极简术式”的内涵。ICE可取代术中TEE，同样可使患者免于插管的不适体验和全麻风险[12]，并可弥补单纯X线指导LAAC的不足，在提高手术精准度的同时，极大程度降低射线及造影剂的使用，甚至可实现零射线、零造影剂LAAC[13]。

 

    ICE指导下的“极简术式”，其核心是储慧民教授团队提出的“三轴六向法”，即从左房内三个重要解剖学位置、正交垂直地扫描左心耳。这三个解剖学位置及其对应轴向分别为：

 

    X轴，ICE探头置于左上肺静脉（LSPV），自后向前扫描LAA及封堵器（图2左列）；

 

    Y轴，ICE探头置于右肺静脉口部（RPVO），自右向左扫描LAA及封堵器（图2中列）；

 

    Z轴，ICE探头置于二尖瓣环口部（MAO），自下向上扫描LAA及封堵器（图2右列）。

 

    图2. ICE指导下的LAAC极简术式。左、中、右三列分别为X轴、Y轴、Z轴方向ICE对LAA及Watchman封堵器进行扫描。上排为ICE图像，下排为ICE探头所处的三个关键解剖学位置，分别为LSPV、RPVO、MAO，黄色虚线圈为ICE探头。LAAC，左心耳封堵；ICE，心腔内超声心动图；LSPV，左上肺静脉；RPVO，右肺静脉口部；MAO，二尖瓣环口部；WM，Watchman封堵器；LAO，左前斜位；RAO，右前斜位。

 

    使用ICE行LAAC极简术式时，从房间隔穿刺开始即可发挥其对穿刺点精准指导的优势。在完成房间隔穿刺后，使用鞘管预扩张穿刺点后，可在X线指导下将ICE探头送入左心房。然后分别于上述三个解剖学位置分别对LAA进行扫描，直接测量LAA口径、着陆区尺寸及深度；并可在X线及ICE图像实时指导下行封堵器展开、回收调整、牵拉及释放操作。同时，ICE可从三个轴向对封堵器进行“端到端”全层扫描，确定最大切面，准确评估压缩比，并可通过Color Doppler评估封堵效果，是否有明显PDL。此外，ICE还可在术中实时监测心包积液、导管相关血栓等潜在并发症，切实提高手术安全性。

 

 

    极简术式与传统术式相比，手术即刻成功率、手术时间及随访结果无显著差异，但由于手术操作过程简化，术中X线暴露剂量、PDL发生率均显著降低，X线暴露时间也有减少趋势。在ICE的指导下，即使没有三维电解剖系统，同样可显著降低术中X线暴露剂量及时间，并可减少术中造影剂的使用。尤其适用于老年患者及肾功能不全的患者。此外，对于解剖结构复杂的左心耳，ICE仍可替代TEE满足手术有效性和安全性的需求。

 

    我国LAAC术虽起步相对较晚，但发展势头迅猛，手术例数逐年攀升。一方面，巨大的手术量有利于培养更多经验丰富的术者，为极简术式的发展提供了优良的土壤；另一方面，激增的手术量也促使LAAC手术技术朝着更高效、更安全的方向不断演化。

 

    极简术式的优势在于：1.不依赖全身麻醉及术中TEE监测，可减少人力及经济成本；2. 局麻下完成手术，可避免全身麻醉的风险；3. 可避免TEE相关的食道/咽喉损伤，尤其适合作为TEE操作高危患者的替代方案（如合并食道病变）；4. 可改善患者舒适度，促进恢复；5.；在ICE加持下，仍可依从“三轴六向法”全面而立体地评估LAA尺寸及封堵效果。

 

    不过，极简术式也存在一定局限：首先，手术无法完全摆脱依赖X线和造影剂的影响，但使用ICE可使该影响降至最低；其次，具有一定学习曲线，对中心手术量及术者经验均要求较高，不推荐作为新晋术者的起始术式。

 

    最后需要强调的是，LAAC目前仍是一种预防性为目的的手术，因此手术安全性应置于重要考量地位。无论何种术式均存在优势和不足，因此需要术者根据患者病情以及所在中心的实际情况，综合判断，灵活选择。

 

    ▼参考文献

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    2.Panikker S， Lord J， Jarman JW， Armstrong S， Jones DG， Haldar S， Butcher C， Khan H， Mantziari L， Nicol E， Hussain W， Clague JR， Foran JP， Markides V and Wong T. Outcomes and costs of left atrial appendage closure from randomized controlled trial and real-world experience relative to oral anticoagulation. European heart journal. 2016;37:3470-3482.

    3.Hindricks G， Potpara T， Dagres N， Arbelo E， Bax JJ， Blomstr?m-Lundqvist C， Boriani G， Castella M， Dan G-A， Dilaveris PE， Fauchier L， Filippatos G， Kalman JM， La Meir M， Lane DA， Lebeau J-P， Lettino M， Lip GYH， Pinto FJ， Thomas GN， Valgimigli M， Van Gelder IC， Van Putte BP and Watkins CL. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European heart journal. 2021;42:373-498.

    4.January CT， Wann LS， Calkins H， Chen LY， Cigarroa JE， Cleveland JC， Jr.， Ellinor PT， Ezekowitz MD， Field ME， Furie KL， Heidenreich PA， Murray KT， Shea JB， Tracy CM and Yancy CW. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140:e125-e151.

    5.黄从新， 张澍， 黄德嘉 and 华伟等. 左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2019）. 中华心律失常学杂志. 2019;23:372-392.

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    专家简介

 

 

    储慧民 宁波市第一医院

 

    硕士研究生导师，宁波市第一医院心律失常诊疗中心主任，国家卫计委心律失常介入治疗培训导师，国家卫健委房颤卒中防治专业委员会委员、中国医师协会心律学专业委员会委员、中国医促会心律学分会常务委员、中国绿色电生理联盟常务委员、中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动工作组、室性心律失常工作组委员，中国生物工程学会心律学分会全国委员等学术团体职务，《中华心律失常学杂志》编委，国家卫计委《医学参考报》心律频道编委，欧洲心律学会会员。从事心内科临床工作近20年，擅长心脏电生理和起搏器植入，左心耳封堵以及先心病介入治疗，累计完成心律失常射频消融10000余例。帮助4个国家和30个省市300多家医院开展心律失常介入治疗。