心房颤动（以下简称“房颤”）是临床常见的心律失常，容易引起卒中或血栓栓塞事件，临床上常给予抗凝药物以预防栓塞，然而抗凝药物治疗的同时会增加出血风险。近年来，左心耳封堵术（LAAC）在非瓣膜性房颤患者卒中预防中显示出潜在的价值。
编者按：心房颤动（以下简称“房颤”）是临床常见的心律失常，容易引起卒中或血栓栓塞事件，临床上常给予抗凝药物以预防栓塞，然而抗凝药物治疗的同时会增加出血风险。近年来，左心耳封堵术（LAAC）在非瓣膜性房颤患者卒中预防中显示出潜在的价值。值得注意的是，抗拴治疗贯穿LAAC全程，是LAAC的核心问题之一。针对不同的患者，如何打好围手术期抗凝的基础，预防术后器械表面血栓(DRT)是焦点，也是难点。中国介入心脏病学大会（CIT 2021）中，上海交通大学附属胸科医院何奔教授分享了“左心耳封堵术围术期的抗栓策略”，现小编攫取其精华，与读者共享。
术前抗栓：因人而异，做好基础抗凝！
对于门诊就诊的房颤患者，需常规评估CHA2DS2-VASc。具备抗凝指征的患者，门诊首诊时应立即启动抗凝治疗。对于非瓣膜性房颤患者，如无禁忌症，优先推荐新型口服抗凝剂（NOAC）。同时关注患者是否具有出血高危因素、肝肾功能，有无出血史等情况，警惕出血。
对于入院的房颤患者，术前已接受抗凝治疗者，推荐入院后继续原抗凝方案。同时，动态评估患者的基本情况，服用NOAC者依据活化凝血时间（ACT）调整至标准剂量，服用华法林者依据INR调整。术前未接受抗凝患者，推荐入院后给予起效更快的低分子肝素皮下注射。
手术当日，建议患者均停用抗凝药物。
术中抗栓：适当减量，动态监测ACT！
一般情况下，术前口服抗凝的患者术中减量使用普通肝素(60~100 IU/kg)；术前使用低分子肝素的患者，术中使用常规剂量普通肝素(100 IU/kg )。术中动态监测ACT，以维持在250~350s为宜。根据手术时间长短多次监测，必要时追加肝素。
需要注意的是，在术中必须确认穿刺针进入左房后方可使用肝素抗凝，并将ACT控制于250~350s，防止术中导管血栓形成。
术后抗栓：规范管理，预防DRT！
实际上，左心耳封堵术是希望借助封堵器来预防房颤患者发生血栓。但不可忽视的是，封堵器作为一个异物置于慢血流速度的左心房，带来的究竟是治栓 or 致栓？因而，LAAC术后抗栓管理和DRT的预防是LAAC的焦点问题！
LAAC治栓or 致栓？还得看数据！一般来说，封堵器表面血栓发生率约3~4%，属于可接受的范围。但2018年法国一项多中心研究结果非常突出，显示封堵器表面血栓发生率达到7.2%，引起学者们的广泛争议。但深入分析发现，该研究中90%患者有出血史，抗凝禁忌症患者占70%以上，CHA2DS2-VASc评分≥4，而国际上大多数中心基线数据评分仅≥2。也就是说，大多数患者在行左心耳封堵术后，未进行抗凝治疗，这大大增加了DRT的风险。
幸而，左心耳开口位于左上肺静脉的前下方，不会受到来自肺静脉血流的直接冲击。DRT发生后血栓脱落所致的栓塞事件（DRE）发生率极低，多数研究的报道在1%以下。类似于冠脉支架血栓，LAAC术后DRT也是受到患者、手术、器械等相关因素的共同影响，术后规律抗栓是预防DRT的重要一环。
从华法林时代到NOAC时代，术后抗凝策略不断更迭。“华法林时代”中最具代表性的PROTECT-AF、PREVAIL研究奠定了左心耳封堵临床有效的地位。其中，标准化抗凝策略包括术后阿司匹林+华法林45天，经食道超声（TEE）排除DRT后阿司匹林+氯吡格雷DAPT 6个月，TEE排除DRT后维持阿司匹林单药治疗，术后一年随访TEE。
图1. 华法林时代，LAAC术后标准抗凝方案
随着NOAC时代的到来，有学者提出采用NOAC代替华法林。即抗凝方案改为：NOAC+阿司匹林45天，TEE排除DRT后阿司匹林+氯吡格雷（DAPT） 3至6个月，TEE排除DRT后维持阿司匹林单药。或者NOAC+阿司匹林治疗 3至6个月，TEE排除DRT后维持阿司匹林单药[1]。
图2. NOAC时代，LAAC术后抗凝方案
对于华法林抗凝不耐受患者，可采用阿司匹林+氯吡格雷治疗1~6个月后维持阿司匹林单药，NOAC+阿司匹林治疗3~6个月后维持阿司匹林单药，或者直接阿司匹林单药治疗[1]。LAAC术后抗血小板治疗的循证医学证据ASAP研究5年随访结果表明：口服抗凝药禁忌的患者行左心耳封堵术后，短期（6个月）接受双联抗血小板治疗安全有效。与CHADS2评分相同但仅服用阿司匹林的人群相比，不良事件显著减少，5年实际缺血性卒中或系统性栓塞（ISSE）的发生率可降低75%[2]。
图3. 华法林抗凝不耐受患者的抗栓方案
真实世界中LAAC术后抗栓策略差异大。Ewolution亚组分析首次从真实世界中汇总差异化用药方案及随访结果，受试者LAAC术后采用了多种抗凝策略，包括DAPT治疗、抗凝治疗、抗血小板单药治疗（SAPT）/未服用任何抗血小板或抗凝药物。研究中，短期（6个月）抗栓中DAPT占比最高，达60%；长期（2年）抗栓中SAPT占比最高，达67%。各亚组初始及长期随访结果显示缺血事件、出血事件K-M曲线无显著差异。尽管，单用抗血小板、未抗凝亚组中，初期出血事件发生率略高，很可能与该组患者基础出血风险高，同时合并多个危险因素有关，而非由于未抗凝或者单用抗血小板药物导致的出血风险增高。
Ewolution亚组分析结果提示真实世界中LAAC术后抗栓策略差异显著，且所有的抗栓方案都表明了较低的缺血性事件发生率。因而，术后抗栓方案及DRT仍是目前LAAC的焦点问题。基于现有的研究结果，可以根据个体化差异量身定制抗栓方案，不必绝对依赖于原有的抗凝抗栓策略。但规范的术后随访非常重要，仍需警惕DRT的产生。
探索更优化的LAAC术后抗栓策略仍在路上。《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019) 》参照PIONEER AF、RE-DUAL、AUGUSTUS等研究结果，提出LAAC术后采用“NOAC+氯批格雷”的联合抗栓方案，提出了基于患者肾功能（用GFR评价）和出血风险（用HAS-BLED评分评价）的个体化抗栓方案[3]。从临床实践结果来看，DRT发生率较前有所降低，出血风险更加可控。
LAAC术后抗栓的热点问题盘点
是否需要关注患者有无氯吡格雷抵抗？尽管有研究报道，氯毗格雷抵抗可能是DRT的危险因素之一；但从现有的注册性研究来看，氯毗格雷抗栓也是行之有效的。对于这类患者，如何选择抗栓方案？单纯抗凝、抗凝+氯吡格雷还是抗凝+阿司匹林/替格瑞洛仍有待进一步的RCT研究予以明确。
塞式vs盘式，不同封堵器抗栓策略是否相同？不同封堵器的内皮化面积存在差异，这是否会影响DRT发生率？动物实验表明对同一左心耳进行封堵显示，Watchman内皮化面积154 mm2、ACP内皮化面积314 mm2 ，Watchman装置内皮化面积更完全，DRT发生率是否更低？同样，Amulet封堵器（盘式）封堵后的残余心耳更小，DRT发生率是否更低? 这些都有待RCT研究进一步明确。此外Watchman-FLX采用内嵌式铆钉设计，理论上可降低DRT风险，这又提出新的问题，新一代封堵器可否酌情降低抗栓强度？
房颤合并冠心病患者，LAAC术后如何抗栓？出血风险不高的患者，术后短期采用三联抗栓；若出血风险高，可以直接采用NOAC+氯吡格雷。
结语
毫无疑问，LAAC是降低房颤患者血栓栓塞风险的有效替代治疗方法。然而，也不可忽视LAAC术后的卒中风险，术后仍应考虑短期抗凝治疗。抗凝药物选择上，NOAC是首选！但不同患者出血风险差异比较大，甚至有些患者可能肾功能不全，无法耐受NOAC，这时可选华法林。
综合来看，基于现有的研究结果，个体化量身定制抗栓方案更优，不必完全依赖原有的抗栓策略。但坚持规范抗栓治疗依然非常重要，有益于患者的远期预后。未来，还需要更多更优的RCT研究探索更优化的抗栓策略。
参考文献：
[1]Saw.J. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2019
[2]D Sharma ot al. JACC 2016.
[3]中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019)[J]. 中华心血管病杂志， 2019， 47(12):937-955.
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