是否所有糖尿病患者都可选用GLP-1RA治疗？临床医生在应用中需要考虑的因素有哪些？

 

    陈韵岱教授：这个问题很好，更多的心内科医生还是对以二甲双胍为代表的药物更熟悉，在这次ESC会议上也提到了二甲双胍的辩论。我认为，对于有CVD风险的糖尿病患者，要进一步降低不良事件，大家还是会把二甲双胍作为基线药物，同时其费用也是一个主要考虑因素。但目前在卒中尤其是缺血性卒中，还有非致死性心肌梗死，以及上述提到的荟萃分析，这些领域中都有GLP-1RA非常具体的明确获益，而且这些治疗都是在二甲双胍的基础之上达到的进一步获益。

 

    从总体事件率的下降方面，我们会针对心血管事件高危的、在二级预防中更加高危的患者，在糖尿病的基础上要进一步降低心力衰竭、卒中和非致死性心肌梗死，一定会为其应用GLP-1RA，SGLT2i药物，因为这部分高危患者的获益最大。对于GLP-1RA，SGLT2i在降糖的同时也能降低事件的这种新锐能否被完全作为一线用药，在重症高危患者中，我认为可以。但对于大多数患者的二级预防、一级预防，尤其是CVD高风险的还未患CVD的这部分患者，应该在二甲双胍的基础之上，然后再联合。鉴于中国国情，我们既要考虑临床的终点获益，同时还要兼顾到经济各方面的负担。

 

    Antonio Ceriello教授：这是一个针对特定国家/地区的问题，GLP-1RA在意大利和西班牙，以及整个欧洲可以使用，但有一些限制。例如，在意大利，只有专科医生才能开处方。有大量证据表明使用GLP-1RA对糖尿病非常有益，它也是最有效的减轻体重的药物（通常，糖尿病患者都有超重），在治疗脂肪肝方面产生了新证据。此外有非常充分的证据表明，GLP-1RA对降低心血管疾病风险特别有效，并且在所有指南中包括ADA和EASD的用药路径中都明确定义了GLP-1RA对动脉粥样硬化发生发展途径中的改善作用。因此已经有这么多的获益证据，我们有什么理由不使用这类药物呢。另外GLP-1RA是替代起始胰岛素治疗的一种很好方案，指南还建议在起始胰岛素之前，我们应看看GLP-1RA是否有效。使用GLP-1RA每日一次或每周一次对血糖控制很好，没有低血糖。当然，我并不否认胰岛素治疗很重要，但胰岛素治疗的管理是一大挑战。