2022年8月28号，ESC 2022的“最新科学-热门话题（Latest science - Hot topics）”专场公布了一项研究“基于单次肌钙蛋白检测工具支持院前急救转运策略”（preHEART-3， clinialTrial.gov注册号NL69886.042.19），本刊特邀中国医学科学院阜外医院梁岩教授深入解读。
编者按：2022年8月28号，ESC 2022的“最新科学-热门话题（Latest science - Hot topics）”专场公布了一项研究“基于单次肌钙蛋白检测工具支持院前急救转运策略”（preHEART-3， clinialTrial.gov注册号NL69886.042.19），本刊特邀中国医学科学院阜外医院梁岩教授深入解读。
preHEART-3研究在荷兰进行。由于存在急诊救护系统压力倍增，过度拥挤等问题，研究者针对不伴ST段抬高的“未分类”胸痛患者，采用改良的HEART评分（preHEART）在院前急诊医疗系统（EMS）进行预判，决定转运方式，以观察效果及安全性。
既往HEART评分是在急诊评价胸痛患者风险的评分，包括胸痛病史（H）、心电图变化（E）、年龄（A）、动脉粥样硬化危险因素（R）及肌钙蛋白数值（T）。preHEART-1研究前瞻性评价HEART评分在院前的应用（n=1208），结果提示，HEART评分在院前难以准确评估胸痛患者的危险程度，男性有更高的风险比，且年龄和肌钙蛋白的关系需要重新校准。preHEART-2研究作为验证性研究（n=435），发现preHEART评分优于HEART评分，特异度99.3%，灵敏度50%，AUC-ROC 为0.85 （95%CI 0.816-0.881），且被第二项独立研究证实。
preHEART评分包括以下五项：（1）胸痛病史（高度怀疑ACS 2分，轻度怀疑ACS 1分，不考虑ACS 0分）；（2）心电图（ST段明显改变 2分，左束支传导阻滞或起搏心电图或复极异常 1分，无缺血改变 0分）；（3）年龄（≥70岁 2分，40-70岁 1分，≤39岁 0分）；（4）危险因素（男性 2分，女性 0分）；（5）肌钙蛋白（≥0.05为2分，0.03-0.04为1分，0-0.02为0分）。综上，preHEART 评分0-3 分为低风险，4-7分为中风险，8-10分为高风险（图1）。
图1. preHEART评分内容
本项preHEART-3研究题目为“急诊医疗服务（EMS）应用preHeart评分工具对未分类胸痛患者进行指导的安全性及有效性：一项前瞻、随机、开放、终点事件研究”。该研究为预先非劣效性设计，1：1随机，盲法终点评价的研究（PROBE）。
入选标准：怀疑因心脏引起的胸部不适；年龄≥18岁。关键排除标准：ST 段抬高；任何需要直接治疗的明显病因（如外伤）；临床上高度怀疑有其他危及生命的疾病（例如主动脉夹层，低氧血症，中毒）；曾因胸痛经急诊转运评估或收入的患者；终末期肾脏疾病的患者。
研究包含2个EMS中心，70辆救护车，250名护士，4家PCI医院，以及7家非PCI医院。纳入符合入组且不符合排除标准的胸痛患者，经口头知情同意（后续补签知情同意书），随机分为preHEART组和常规管理组。preHEART组根据 preHEART评分对患者进行高中低风险分层，评分为低危患者建议随访全科医生；评分为中危患者转运至距离最近医院的急诊室；评分为高危患者转运至有PCI 能力的医院。常规管理组依常规流程转运至最近医院的急诊室或者不转运。随访需获取所有患者的死亡率情况、临床资料或问卷调查，并补充获取入选患者书面知情同意（图2）。
图2.研究设计
研究主要终点为自首次接触后3天及30天的非预期严重不良事件 （USAE），包括任何非预期或非预期的临床情况，如死亡，危及生命，需要/延长住院或医院间转运，以及导致永久或显著的残疾/失能。USAE不包括：（1）当首次联系 EMS后转运到急诊中心后发生的心梗、住院、PCI事件（即最佳医疗措施）；（2）EMS告知不需转运而后续发生的择期PCI（经全科医生随访→心脏专科医生→诊断及治疗）。
研究次要终点为6个月及1年期间发生的USAE，非预期的主要心脏相关不良事件，累积医疗相关的费用/资源，以及生活质量。研究假设为在非劣效结局基础上提高治疗效率或资源使用率；假设两组非劣效界值为1.25，把握度为80%，α取5%，预计需要样本量为5150例。
研究共筛选7571例患者，其中5170例达成口头同意，分配到preHEART组的患者为2586例，常规管理组为2584例，其中preHEART组和常规管理组分别获取到1307例和1203例书面知情同意书。研究收集到全部5170例死亡数据以及2510例临床数据和问卷。基线数据及30天的死亡率收集的完成率均为100%，入院和出院数据收集率为96%。
研究结果：基线preHEART组与常规管理组比较，女性占比1291例(50%) vs. 1273例(49%)，平均年龄64±15岁 vs. 65±15岁，心率90±19bpm vs. 91±22bpm，血压两组均为156/90 mm Hg。preHEART组与常规管理组比较，非转运率增加11%（35% vs. 24%，P<0.001），转运至非PCI中心 35% vs. 42%，转运至PCI中心 30% vs. 34%（图3）；
图3. 两组转运情况比较
3天和30天的 USAE在preHEART组为6%左右，而常规管理组为7%左右，两者无明显统计学差异（图4）；
图4. 3天及30天主要终点事件（USAE）
全因死亡率两组在3天均约为0.3%，30天均在1%左右，preHEART组略低，两组间无统计差异（图5）。
图5. 3天及30天全因死亡率
在preHEART组中，中风险人群占比最高，其中风险因素（R，指性别）及年龄（A）在识别低中风险人群中最为重要；高风险人群中五项因素权重类似，而肌钙蛋白数值（T）的相对作用高于低中风险人群；基于preHEART评分的应用，中高风险患者的转运率明显提升，且高风险患者转运至PCI中心的比例（70%-80%）增加（图6）。
图6. preHEART评分组分占比及转运决策
对性别作亚组分析后发现，更多女性患者在preHEART组被诊断为 ACS（17% vs 11%，P=0.01)，并且preHEART 组女性患者因 ACS 转运到 PCI 中心的比例也更高（20% vs 13%，P=0.04)。
研究局限性：（1）本阶段随访期仅30天，更长随访期的数据尚未完成；（2）延迟同意导致相当一部分患者未获得书面知情同意，从而无法得到详细的随访资料（伦理委员会同意为质控目的常规由EMS获取市政死亡数据）。
研究结论：应用preHEART 策略可以改善院前医疗决策能力，主要体现在以下几个方面：降低对未分类胸痛患者转运至急诊中心的比例；增加ACS患者直接转运到PCI 中心的比例；减少医院间转运（从非PCI中心到PCI中心）；更多女性被确诊为ACS。
点 评
本研究对院前急救系统提出了更高的要求，参与人员（主要为急救车上的护士）经专业的培训后，针对寻求医疗救护的非ST抬高未分类胸痛患者根据preHEART评分，按风险等级分为低中高危，采取不同的转运策略（居家、就近急诊、有PCI能力的急诊），在一定程度上减少了转运比例，提高了转运效率，增加了选择转运医院的准确性，节省了医疗资源，同时在3天及30天非预期严重不良事件以及全因死亡率方面，preHEART组与常规管理组无明显差异。结合我国国情，本研究对于有较为完善的院前急救体系的城市或地区，存在有益的参考及指导价值，值得学习和借鉴。
专家简介
梁岩教授
国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，主任医师、博士生导师，急诊中心副主任。
在阜外医院从事临床一线工作30年，具有丰富的临床诊治经验及处理疑难杂症的水平和能力。主要专业领域为心血管病急重症，及心内科各类疾病的药物治疗；在加拿大人群健康研究所（PHRI）进行博士后研究2年，为多项国际大规模临床试验中国协调中心的主要负责人，承担国际及国内课题多项，并获得了国外的基金。
国家卫计委脑防委房颤卒中防治专业委员会委员及秘书长，中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会委员兼秘书，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会常委 等多个学会常委或委员，北京市科委项目评审专家，教育部学位论文评审专家，北京医学会鉴定专家，欧洲心脏病学会(ESC)会员及急性心血管监护协会(ACCA)会员，多次在ESC及AHA大会做现场报告。
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