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ESC热评丨梁岩教授:他山之石,preHEART策略可改善院前医疗决策能力

作者:国际循环网   日期:2022/9/2 20:22:20

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2022年8月28号,ESC 2022的“最新科学-热门话题(Latest science - Hot topics)”专场公布了一项研究“基于单次肌钙蛋白检测工具支持院前急救转运策略”(preHEART-3, clinialTrial.gov注册号NL69886.042.19),本刊特邀中国医学科学院阜外医院梁岩教授深入解读。

编者按:2022年8月28号,ESC 2022的“最新科学-热门话题(Latest science - Hot topics)”专场公布了一项研究“基于单次肌钙蛋白检测工具支持院前急救转运策略”(preHEART-3, clinialTrial.gov注册号NL69886.042.19),本刊特邀中国医学科学院阜外医院梁岩教授深入解读。
 
 
preHEART-3研究在荷兰进行。由于存在急诊救护系统压力倍增,过度拥挤等问题,研究者针对不伴ST段抬高的“未分类”胸痛患者,采用改良的HEART评分(preHEART)在院前急诊医疗系统(EMS)进行预判,决定转运方式,以观察效果及安全性。
 
既往HEART评分是在急诊评价胸痛患者风险的评分,包括胸痛病史(H)、心电图变化(E)、年龄(A)、动脉粥样硬化危险因素(R)及肌钙蛋白数值(T)。preHEART-1研究前瞻性评价HEART评分在院前的应用(n=1208),结果提示,HEART评分在院前难以准确评估胸痛患者的危险程度,男性有更高的风险比,且年龄和肌钙蛋白的关系需要重新校准。preHEART-2研究作为验证性研究(n=435),发现preHEART评分优于HEART评分,特异度99.3%,灵敏度50%,AUC-ROC 为0.85 (95%CI 0.816-0.881),且被第二项独立研究证实。
 
preHEART评分包括以下五项:(1)胸痛病史(高度怀疑ACS 2分,轻度怀疑ACS 1分,不考虑ACS 0分);(2)心电图(ST段明显改变 2分,左束支传导阻滞或起搏心电图或复极异常 1分,无缺血改变 0分);(3)年龄(≥70岁 2分,40-70岁 1分,≤39岁 0分);(4)危险因素(男性 2分,女性 0分);(5)肌钙蛋白(≥0.05为2分,0.03-0.04为1分,0-0.02为0分)。综上,preHEART 评分0-3 分为低风险,4-7分为中风险,8-10分为高风险(图1)。
 
图1. preHEART评分内容
 
本项preHEART-3研究题目为“急诊医疗服务(EMS)应用preHeart评分工具对未分类胸痛患者进行指导的安全性及有效性:一项前瞻、随机、开放、终点事件研究”。该研究为预先非劣效性设计,1:1随机,盲法终点评价的研究(PROBE)。
 
入选标准:怀疑因心脏引起的胸部不适;年龄≥18岁。关键排除标准:ST 段抬高;任何需要直接治疗的明显病因(如外伤);临床上高度怀疑有其他危及生命的疾病(例如主动脉夹层,低氧血症,中毒);曾因胸痛经急诊转运评估或收入的患者;终末期肾脏疾病的患者。
 
研究包含2个EMS中心,70辆救护车,250名护士,4家PCI医院,以及7家非PCI医院。纳入符合入组且不符合排除标准的胸痛患者,经口头知情同意(后续补签知情同意书),随机分为preHEART组和常规管理组。preHEART组根据 preHEART评分对患者进行高中低风险分层,评分为低危患者建议随访全科医生;评分为中危患者转运至距离最近医院的急诊室;评分为高危患者转运至有PCI 能力的医院。常规管理组依常规流程转运至最近医院的急诊室或者不转运。随访需获取所有患者的死亡率情况、临床资料或问卷调查,并补充获取入选患者书面知情同意(图2)。
 
图2.研究设计
 
研究主要终点为自首次接触后3天及30天的非预期严重不良事件 (USAE),包括任何非预期或非预期的临床情况,如死亡,危及生命,需要/延长住院或医院间转运,以及导致永久或显著的残疾/失能。USAE不包括:(1)当首次联系 EMS后转运到急诊中心后发生的心梗、住院、PCI事件(即最佳医疗措施);(2)EMS告知不需转运而后续发生的择期PCI(经全科医生随访→心脏专科医生→诊断及治疗)。
 
研究次要终点为6个月及1年期间发生的USAE,非预期的主要心脏相关不良事件,累积医疗相关的费用/资源,以及生活质量。研究假设为在非劣效结局基础上提高治疗效率或资源使用率;假设两组非劣效界值为1.25,把握度为80%,α取5%,预计需要样本量为5150例。
 
研究共筛选7571例患者,其中5170例达成口头同意,分配到preHEART组的患者为2586例,常规管理组为2584例,其中preHEART组和常规管理组分别获取到1307例和1203例书面知情同意书。研究收集到全部5170例死亡数据以及2510例临床数据和问卷。基线数据及30天的死亡率收集的完成率均为100%,入院和出院数据收集率为96%。
 
研究结果:基线preHEART组与常规管理组比较,女性占比1291例(50%) vs. 1273例(49%),平均年龄64±15岁 vs. 65±15岁,心率90±19bpm vs. 91±22bpm,血压两组均为156/90 mm Hg。preHEART组与常规管理组比较,非转运率增加11%(35% vs. 24%,P<0.001),转运至非PCI中心 35% vs. 42%,转运至PCI中心 30% vs. 34%(图3);
 
图3. 两组转运情况比较
 
3天和30天的 USAE在preHEART组为6%左右,而常规管理组为7%左右,两者无明显统计学差异(图4);
 
图4. 3天及30天主要终点事件(USAE)
 
全因死亡率两组在3天均约为0.3%,30天均在1%左右,preHEART组略低,两组间无统计差异(图5)。
 
图5. 3天及30天全因死亡率
 
在preHEART组中,中风险人群占比最高,其中风险因素(R,指性别)及年龄(A)在识别低中风险人群中最为重要;高风险人群中五项因素权重类似,而肌钙蛋白数值(T)的相对作用高于低中风险人群;基于preHEART评分的应用,中高风险患者的转运率明显提升,且高风险患者转运至PCI中心的比例(70%-80%)增加(图6)。
 
图6. preHEART评分组分占比及转运决策
 
对性别作亚组分析后发现,更多女性患者在preHEART组被诊断为 ACS(17% vs 11%,P=0.01),并且preHEART 组女性患者因 ACS 转运到 PCI 中心的比例也更高(20% vs 13%,P=0.04)。
 
研究局限性:(1)本阶段随访期仅30天,更长随访期的数据尚未完成;(2)延迟同意导致相当一部分患者未获得书面知情同意,从而无法得到详细的随访资料(伦理委员会同意为质控目的常规由EMS获取市政死亡数据)。
 
研究结论:应用preHEART 策略可以改善院前医疗决策能力,主要体现在以下几个方面:降低对未分类胸痛患者转运至急诊中心的比例;增加ACS患者直接转运到PCI 中心的比例;减少医院间转运(从非PCI中心到PCI中心);更多女性被确诊为ACS。
 
点   评
 
本研究对院前急救系统提出了更高的要求,参与人员(主要为急救车上的护士)经专业的培训后,针对寻求医疗救护的非ST抬高未分类胸痛患者根据preHEART评分,按风险等级分为低中高危,采取不同的转运策略(居家、就近急诊、有PCI能力的急诊),在一定程度上减少了转运比例,提高了转运效率,增加了选择转运医院的准确性,节省了医疗资源,同时在3天及30天非预期严重不良事件以及全因死亡率方面,preHEART组与常规管理组无明显差异。结合我国国情,本研究对于有较为完善的院前急救体系的城市或地区,存在有益的参考及指导价值,值得学习和借鉴。
 
专家简介
 
 
梁岩教授
 
国家心血管病中心,中国医学科学院阜外医院,主任医师、博士生导师,急诊中心副主任。
 
在阜外医院从事临床一线工作30年,具有丰富的临床诊治经验及处理疑难杂症的水平和能力。主要专业领域为心血管病急重症,及心内科各类疾病的药物治疗;在加拿大人群健康研究所(PHRI)进行博士后研究2年,为多项国际大规模临床试验中国协调中心的主要负责人,承担国际及国内课题多项,并获得了国外的基金。
 
国家卫计委脑防委房颤卒中防治专业委员会委员及秘书长,中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会委员兼秘书,中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会常委 等多个学会常委或委员,北京市科委项目评审专家,教育部学位论文评审专家,北京医学会鉴定专家,欧洲心脏病学会(ESC)会员及急性心血管监护协会(ACCA)会员,多次在ESC及AHA大会做现场报告。
 
 
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版面编辑:张雪  责任编辑:刘超颖



preHEART策略

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