临床资料

现病史：患者女性，72岁，6个月发现心房颤动（房颤），夜间左侧卧位时感心悸明显，每次心电图检查均为房颤。
入院查体：血压（BP）140/80 mm Hg，甲状腺未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心界不大，心率80次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
既往史：高血压史6年，最高BP：150/90 mm Hg，1年前发现血糖高。
辅助检查：
生化：血糖 6.12 mmol/L，血清总胆固醇（TC） 5.13 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 0.96 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 4.22 mmol/L，血钾4.5 mmol/L，肌酐64 mmol/L，糖化血红蛋白6.4%。
甲状腺功能正常。
胸片：未见明显异常。
超声心动图（UCG）：左心房（LA）：37mm×40mm×54 mm，左心室（LV）：40/26 mm，左室射血分数（LVEF）：65%。
经食管超声心动图（TEE）：左心房未见血栓。
目前药物治疗：美托洛尔50 mg/d，低分子量肝素100 mg/d，皮下注射。
入院诊断：
高血压病
心律失常——慢性房颤
2型糖尿病

治疗 经过

常规消毒铺巾，局麻，经左侧股静脉放置冠状静脉窦标测电极导管，经右侧股静脉穿刺房间隔放置Swartz鞘管于左心房，行左心房-肺静脉造影，随后送入标测消融导管，在CARTO指导下建立左心房（LA）三维电解剖构型（图2），可见右上肺静脉（RSPV）及左上肺静脉（LSPV）顶部、右下肺静脉（RIPV）下部、左下肺静脉（LIPV）下部及房间隔顶部均可记录到复杂碎裂电位（CFAEs），消融顺序为从RSPV、LSPV顶部及前部－RIPV下部－房间隔顶部－左后间隔部，经此消融过程后心房周长延长而相对规则，最后心房后上壁RSPV和LSPV之间记录的CFAEs并在此消融终止房颤（图2右侧黄点，图3），此后经S1S1 170 ms周长刺激心房不能诱发任何房性心律失常（图4），用环状标测导管监测肺静脉电位发现：RSPV隔离、RIPV延迟、LSPV和LIPV电位延迟（图5），消融后稳定窦性心律（图6）。
出院诊断：
高血压病
心律失常、慢性房颤导管消融术后、窦性心律
2型糖尿病



讨      论

对多数慢性房颤患者环肺静脉消融肺静脉隔离（PVI）的基础上进行的，PVI后房颤节律变化不大，在进一步CFAEs消融基础上房颤节律减慢直至终止或转为心房扑动，进一步消融至房性心律失常不能被诱发，是根治房颤根本就不需要隔离肺静脉呢？或是有更好的消融途径呢？越来越多的事实证实单纯CFAEs消融根治房颤也有较高的成功率，而且学习曲线可能比肺静脉隔离要短，不受房颤机制的限制，无论阵发房颤或是持续性房颤方法类似。美国Nademanee医师连续7年采用CFAEs消融方法，近来每年400例左右，65%为慢性房颤，国际上除此之外没有一种方法能够保持多年不变，很多消融方法兼收并蓄，事实上是复合方法，其中最多见的是PVI＋CFAEs或相关线性消融。如果不进行PVI，将全部精力集中于CFAEs消融，而不是PVI后象征性CFAEs消融，可能会消除对CFAEs的偏见并会有一个全面的正确的认识。