李宪凯 徐亚伟 上海市第十人民医院

　　ACCOAST研究背景解析

　　临床实践中，心血管医生追求的是“无血栓、无事件”。要想实现这一目标，对NSTEMI患者常常需要进行抗栓治疗。ACC/AHA指南推荐，ACS患者口服阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗。对NSTEMI患者而言， P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛）能降低其PCI术后的缺血事件。另有研究发现，术前口服氯吡格雷也可降低缺血事件和支架内血栓形成风险。虽然指南推荐ACS患者入院后应尽早应用氯吡格雷，但其应用时机一直没有定论。第二代P2Y12 受体拮抗剂普拉格雷是药物前体，具有起效更快、抗血小板作用更强的特点，是研究口服P2Y12受体拮抗剂应用时机的理想选择。在此背景下，ACCOAST研究应运而生，旨在回答普拉格雷预处理能否为NSTEMI患者带来获益。

　　研究概览

　　ACCOAST研究是一项多中心随机对照试验，入选4033例拟在2～48小时内行冠状动脉造影的NSTEMI患者，将其随机分为试验组（术前给予30 mg普拉格雷）和对照组（应用安慰剂），根据造影结果选择是否进行PCI治疗。对需要行PCI治疗者，试验组再追加30 mg普拉格雷，对照组则口服60 mg普拉格雷，观察负荷后第7天及第30天的终点事件。研究的主要终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、紧急血运重建或补救性GP IIb/IIIa治疗。次要终点分为有效性和安全性两个方面，其中有效性终点为心源性死亡、心肌梗死或卒中、其他原因所致的死亡、支架内血栓形成；安全性终点为TIMI标准定义的大出血和小出血、是否与CABG相关（出血并发症参照STEELPE和GUSTO标准）。结果显示，试验组与对照组的主要终点无统计学意义（HR 1.02， 95%CI：0.84～1.25；P=0.81）。无论与CABG相关与否，试验组的TIMI大出血发生风险均显著高于对照组（HR 1.90，95%CI：1.19～3.02；P=0.006）。亚组分析显示，随访7天时，试验组未降低PCI患者的主要终点事件，却增加了TIMI大出血的比例；随访30天时试验组未降低主要终点事件，却使出血并发症增加。

　　结果解读

　　探究普拉格雷应用时机  ACCOAST研究显示，与安慰剂相比，NSTEMI患者应用30 mg负荷剂量普拉格雷后并未减少等待行冠状动脉造影期间的缺血事件（0.8% vs. 0.9%，P=0.93）；也未能显著降低30天内的支架内血栓形成（0.1% vs. 0.4%，P=0.25）。对冠状动脉造影后需行CABG者而言，术前给予负荷剂量普拉格雷会增加CABG等待时间、增加出血风险。这提示，NSTEMI患者行冠状动脉造影前没有必要给予负荷剂量普拉格雷，普拉格雷的使用应在冠状动脉造影明确冠状动脉解剖准备行PCI时进行。这与2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南的推荐相一致。