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【例精图治病例】激活微血管,焕发心生机

作者:国际循环网   日期:2016/8/23 20:54:48

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——“例精图治”第三届中青年医生病例演讲比赛总决赛病例之四   李俭强 哈尔滨医科大学附属第一医院

 

 

  病例介绍

 

  患者男性,72岁,主因“阵发性胸痛3年,加重1周”入院。

 

  现病史

 

  患者3年前开始在劳累后出现心前区疼痛,每次持续10余分钟,含服硝酸甘油可缓解。近1周,上述症状加重,为明确诊治来我院。

 

  既往史

 

  高血压病及糖尿病病史20余年;吸烟史40年。

 

  体格检查

 

  血压140/90 mm Hg,脉搏60次/分。一般状态尚可,神清语明;双肺呼吸音清,未闻及啰音;心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,双下肢无水肿。

 

  辅助检查

 

  实验室检查发现,总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯均明显升高,分别为6.52 mmol/L、4.61 mmol/L和2.35 mmol/L。空腹血糖7.8 mmol/L。尿蛋白(++),肌酐130 μmol/L。

 

  心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波,T波倒置,陈旧性下壁心肌梗死(图1)。心脏彩超示左室舒张期末径55 mm,射血分数52%,下壁节段性运动异常。24小时holter示平均心率54次/分,窦性心动过缓,偶发房性早搏,偶发室性早搏,ST段压低。

 

图1.  入院心电图

 

  初步诊断

  冠心病,不稳定型心绞痛(变异性心绞痛)

  陈旧性心肌梗死(下壁)

  高血压病3级,很高危组

  混合型高脂血症

  糖尿病

  糖尿病肾病

  肾功能不全

 

  诊疗经过

 

  患者入院后的GRACE评分为110分,为急性冠状动脉综合征(ACS)中危。根据2015年ESC非ST段抬高ACS指南,中危患者可首选药物治疗,推荐72小时内完成冠状动脉介入治疗(PCI)。根据指南推荐,予以患者阿司匹林和氯吡格雷行双联抗血小板治疗,低分子肝素抗凝,阿托伐他汀稳定斑块,苯磺酸氨氯地平控制血压,单硝酸异山梨酯缓释片、曲美他嗪缓解心绞痛症状,胰岛素治疗糖尿病。

 

  尽管患者接受了优化药物治疗,但仍有胸痛发作,故入院后第3天行冠状动脉造影。结果发现,右冠状动脉中段完全闭塞,前降支中段次全闭塞,回旋支的近段和远段也存在重度狭窄(图2)。由于患者同时伴有肾功能不全,术者采取了分次介入策略,首先处理了右冠状动脉病变,1周后处理的前降支和回旋支病变。

 

图2. 冠状动脉造影结果

 

  患者出院后继续抗血小板、调脂等控制冠心病危险因素治疗。但是,患者在出院1个月后仍有胸痛症状,故再次入院。复查心电图及心脏彩超较前无明显变化,实验室检查未见明显异常。仔细分析患者出现胸痛的可能原因:①缺血相关:支架内血栓、边支闭塞、无复流;②非缺血相关:支架牵张、心理因素;③其他系统疾病:呼吸系统、消化系统等。但该患者均不存在这些因素。最后,考虑患者可能同时伴有微循环障碍。行心肌灌注超声检测发现,下后壁内膜及前壁内膜下造影剂灌注缓慢、减低(图3)。

 

图3. 心肌灌注超声检测示节段性灌注减低

 

  既往认为,心外膜血管狭窄是心肌缺血发生的主要机制,但近些年关于冠状动脉微循环障碍和心肌缺血的关系受到广泛关注。一般情况下,冠状动脉造影只能检测到5%的冠状动脉树,95%的冠状动脉微血管不可见。2013年ESC稳定性冠状动脉疾病(SCAD)指南明确指出,微血管功能障碍是CAD的发病机制之一,可单独存在,亦可与其他机制共存。一项研究发现,超过60%的阻塞性冠心病患者共存微血管病变。

 

  心外膜血管狭窄可通过血运重建来解决,但对冠状动脉微循环障碍只能通过药物调整。KATP钾通道是调节微血管功能的重要环节。尼可地尔为KATP钾通道开放剂,一方面,其可促进钾通道开放,扩张微小冠状动脉、增加冠状动脉血流、降低后负荷、模拟缺血预适应,从而保护心肌;另一方面,其具有类硝酸酯作用,可扩张大冠状动脉、舒张容量血管、减少前负荷。因此,尼可地尔在抗心绞痛方面具有独特优势。

 

  据此,对该患者调整用药,除了坚持服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、苯磺酸氨氯地平、曲美他嗪外,将单硝酸异山梨酯缓释片改为尼可地尔5 mg tid。随访3个月,患者心绞痛发作次数明显下降,生活质量显著改善,再次行心肌灌注超声检查显示左室壁各节段未见明显异常(图4)。

 

图4. 心肌灌注超声检测示左室壁各节段未见明显异常

 

  诊疗体会

 

  超过60%的阻塞性冠心病患者共存冠状动脉微循环障碍。PCI术后胸痛可能由于冠状动脉微循环障碍导致。心肌声学造影是评价微循环障碍的可靠无创检查。冠状动脉微循环障碍的药物治疗首选尼可地尔,多支病变获益更大。尼可地尔在ACS中应用证据较少,有效性仍有待证实。

 

  评委点评

  卢永昕  教授

  华中科技大学同济医学院附属协和医院

 

  该病例主题非常明确,诊断思路清晰准确,讲者口齿清楚,幻灯片制作非常好。但是,演讲的技巧、激情和感染力相对略有待增强。不过,该病例非常规范,所介绍的微血管障碍治疗方法值得大家学习。略有瑕疵之处在于,微循环障碍所致心绞痛归类为非缺血性心脏病有些欠严谨。此外,从心电图结果来看,该病例的正后壁有陈旧性心肌梗死的征象。就治疗而言,应强调整体治疗,关注和强调二级预防。若病例能更多提供有关LDL-C、糖化血红蛋白、血压等控制方面的信息可能会更好、更完整。

 

  黄峻  教授

  南京医科大学第一附属医院

 

  我从专业角度有两个问题探讨,一是该患者有非常明确的PCI指征,还是应该与患者及其家属充分沟通,尽量选择这种治疗。如果患者再次发作,很可能预后较差,因为他存在多种冠心病危险因素,特别是有糖尿病、冠状动脉三支病变,应该很坚定地告诉患者需要进行PCI。第二,患者用药后,并没有很好地控制心绞痛症状,通常情况下,可以应用硝酸酯类、钙通道阻滞剂、伊伐布雷定,如果三种药物联合应用仍然不能控制心绞痛,这时可借助冠状动脉造影。

 

  郭丽君  教授

  北京大学第三医院

 

  该患者第1次入院及第2次入院均未提供胸痛发作时的缺血证据,若能有心电图缺血表现,而并非单纯靠影像学来评价的话,则更容易让大家相信患者的症状是由缺血所致。实际上,心肌灌注超声并非评价微循环的最佳客观指标。另外,病例展示时应更多强调和阐释病例的诊断思路,临床试验的相关内容不宜占比过多,因为其并非主要内容,否则易喧宾夺主。

 

  吴平生  教授

  南方医科大学南方医院

 

  这是一例高龄,同时有高血压、糖尿病的患者,这三种因素并存情况下,微循环障碍发生率非常高,既往分析发现在50%以上。所以,从解决微循环障碍角度展示这个病例是非常不错的。

版面编辑:张楠  责任编辑:侯丹丹


例精图治

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