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【直击东方会】大咖谈血脂管理最新进展:立足胆固醇管理 遏制ASCVD风险

作者:国际循环网   日期:2017/5/27 10:11:43

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编者按:   在今年第十一届东方心脏病学会议上,就血脂领域最新进展,如美国心脏病学学会(ACC)科学年会和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)大会上颁布了一系列血脂相关的研究和“低密度脂蛋白(LDL)致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的专家共识 ”等内容。《国际循环》编辑部特别采访了上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科陆国平教授,请他根据最新血脂领域的新研究新共识,解析血脂管理的方向策略。

     著名血脂专家陆国平教授
 
  一、立体化管理LDL-C有效降低ASCVD风险
 
  国际循环:根据EAS低密度脂蛋白导致动脉粥样硬化性心血管疾病的共识,LDL-C是导致ASCVD的最重要因素,这在LDL-C管理上对临床有哪些借鉴意义?是否管理胆固醇不仅仅要考虑下降幅度,还要考虑低水平胆固醇的暴露时间,另外就是尽早干预获益越早?关于其暴露时间和靶目标值的设定您有何见解?
 
  陆国平教授:
 
  1、LDL-C是ASCVD的致病病因。现有证据表明,LDL-C的累积负担决定了ASCVD的发病和进展。LDL-C水平与心血管风险呈浓度依赖性对数线关系,且该相关性独立于其他心血管危险因素。对相关研究的荟萃分析也显示,降LDL-C可降低心血管事件风险,且该获益与LDL-C的绝对降幅呈正比。因此,LDL-C是最重要的治疗靶点,饮食及生活方式干预等所有能降低LDL-C的方法均能有效降低ASCVD的风险,且其作用强度与LDL-C降幅密切相关。
 
  2、早期启动并长期坚持LDL-C管理。近期EAS发布了有关LDL-C导致心血管疾病(CVD)之新专家共识。此共识的证据来源是多方面的,是一个综合性的完整的内容,汇总了流行病学、遗传学、基因学、循证医学、药物学等相关内容。该共识认为:①遗传学研究、流行病学研究、孟德尔随机化研究及降LDL-C治疗的随机临床试验等大量证据均表明,LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的病因;②降低LDL-C治疗的获益会受基线心血管绝对风险、基线LDL-C水平、LDL-C绝对降幅以及治疗持续时间的影响;③对于心血管高危人群而言,早期启动降低LDL-C的治疗能更显著地降低终生心血管事件风险。
 
  这里要特别强调一下不同水平LDL-C的暴露时间。对于不同患者,虽然同样是LDL-C降低了1 mmol/L,但其5年或者10年的获益大小是不同的。因为患者既往的LDL-C暴露时间不同。比如一个患者从出生其胆固醇水平就很高一直到40岁,另一个患者从30岁到40岁胆固醇水平增高,虽然都同在40岁,但其冠状动脉事件的发生率还是不一样的。出生以后即由于基因学导致的LDL-C增高的患者,发生冠状动脉事件发生率要比30岁以后LDL-C增高的患者增加2~3倍。因此,高LDL-C水平暴露时间的长短决定了心血管事件发生率的高低。这也是为何要尽早启动降脂治疗的道理。反过来,LDL-C水平控制在治疗靶目标水平内的时间越久,其心血管获益越大,这也是为何要坚持长期治疗的原因。
 
  3、ASCVD二级预防患者LDL-C靶目标值低一些好一些。作为血脂动脉粥样硬化论坛的坛主,陆国平教授今年负责ASCVD的二级预防的专题,谈及了LDL-C目标值为30 mg/dl的问题。陆国平教授说这是一个挑战性的题目。美国ACC/AHA指南建议LDL-C的目标值是40 mg/dl,不能小于40 mg/dl,而美国脂质协会指南认为,如果可以耐受,小于40 mg/dl也是可以的。FOURIER研究结果表明:与对照组LDL-C 92 mg/dl比较,LDL-C降至30 mg/dl的心血管疾病患者关键次要终点:CV死亡、MI或卒中降低20%。这是目前ASCVD二级预防LDL-C的最低值,是否是最佳阈值值得关注。如是最佳阈值,需满足三个条件:第一,与LDL-C 50 mg/dl比较,LDL-C 30 mg/dl时的ASCVD的复发率达到统计学上的显著降低,且在所有二级预防的荟萃分析中,LDL-C 30 mg/d时的ASCVD复发率是最低的;二是安全性好;三是被另一高质量的RCT研究重复。
 
  欧美专家的观点是LDL-C越低越好,陆国平教授认为,就目前的证据还是低一些好一些。“越低越好”不同于“低一些好一些”。 “越低越好”的观点相对比较激进。
 
  二、他汀是管理LDL-C、降低ASCVD风险的首选治疗药物
 
  1、他汀类药物在广泛患者群拥有充分的循证证据
 
  国际循环:以阿托伐他汀(立普妥)为例,请您谈一下他汀在胆固醇管理中的作用如何?
 
  陆国平教授:
 
  国内外指南一致推荐他汀是ASCVD一级、二级预防的首选治疗药物。一系列大型随机对照研究均已证实,无论用于一级预防还是二级预防,他汀都能显著降低心血管疾病的发病率和病死率。而阿托伐他汀是降低LDL-C循证证据最多、最充分的他汀,在冠心病人群(GREACE研究)、高血压人群(ASCOT)、糖尿病人群(CARDS)中的研究结果均证实了阿托伐他汀在广泛病人群中的一致获益。
 
  2、他汀规范管理三要点
 
  国际循环:在临床如何规范使用他汀管理胆固醇?
 
  在临床实践中,个体化调脂治疗非常重要。首先要进行危险分层,决定最佳的靶目标。第二,根据患者的血脂基线水平和LDL-C目标值来决定选用哪种调脂药物及其剂量,如10 mg阿托伐他汀降幅35%,20 mg阿托伐他汀降幅43%,40 mg阿托伐他汀降幅50%。第三,他汀剂量要参照上述两点以及患者的反应而定,临床上大部分患者对他汀的反应是很好的。大约5%~10%的患者应用了他汀是没有反应的,当然也有相同比例的患者应用了他汀反应超常。
 
  三、血脂领域发展方向展望
 
  国际循环:今年在ACC和EAS会议上发布了一系列血脂相关的研究和共识,您能结合最新研究谈一下血脂管理的发展方向吗?
 
  在心血管疾病致病的因素当中,血脂异常是最受关注的危险因素之一。陆国平教授强调,当前调脂治疗的首要的靶点是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。第二个靶点就是非高密度脂蛋白胆固醇(非-HDL-C)。血甘油三酯受关注度越来越高,这主要与甘油三酯与心血管疾病的遗传学和基因学研究进展有关。甘油三酯的轻、中度升高其实是携带内源性甘油三酯的VLDL 及其残粒增加和小而密LDL-C比例升高,本质上还是一个胆固醇的问题。降低甘油三酯的药物其实是在降低VLDL及其残粒携带的胆固醇和降低小而密LDL的比例。而第三个靶点高密度脂蛋白是一个尚未攻克的干预靶点,被人们寄予厚望的脂蛋白转运蛋白(CETP)抑制剂让人失望,这种可显著升高HDL-C的新药物并未产生预期的临床疗效。
 
  当然这些都是未来血脂领域的科研发展方向,目前在中国,当务之急,应该提高ASCVD一级/二级预防的他汀使用率,让尽可能多的需要降脂治疗的患者尽早使用上他汀,且需坚持长期治疗,这应该是临床医生需特别关注的。

 

版面编辑:洪山  责任编辑:聂会珍


陆国平冠心病

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