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NCF2018丨黄峻教授:心力衰竭全程治疗新进展新理念

作者:国际循环网   日期:2018/6/28 11:18:20

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2018年6月9日下午,在2018东北心血管病论坛(NCF)的心力衰竭分论坛上,江苏省人民医院黄峻教授以心力衰竭全程治疗为主题进行演讲,为与会者介绍该领域的新进展新理念。

  编者按:2018年6月9日下午,在2018东北心血管病论坛(NCF)的心力衰竭分论坛上,江苏省人民医院黄峻教授以心力衰竭全程治疗为主题进行演讲,为与会者介绍该领域的新进展新理念。
 
 
江苏省人民医院 黄峻教授

  心力衰竭治疗的新药及其规范应用
 
  目前,中国射血分数保留型心力衰竭(HFrEF)的患者5年生存率为34%,而所有癌症患者的5年生存率平均为30.9%。针对中国人群的迄今规模最大的癌症生存情况汇总分析结果显示,包括乳腺癌(73.1%)、直肠/结肠癌(47.2%)、宫颈癌(45.4%)等在内的多种癌症的5年生存率均高于HErEF。
 
  近年来有多种心力衰竭治疗的新药上市,例如托伐普坦于2011年获批用于治疗低钠血症在中国上市,此后又在2017年通过心源性水肿的适应证;伊伐布雷定和沙库巴曲缬沙坦分别于2015年和2017年在中国上市,适应证均为HFrEF。
 
  1、托伐普坦
 
  托伐普坦作为新型利尿剂,可显著改善充血且无明显不良反应,可与其他利尿剂合用以加强利尿作用,适应证包括常规利尿剂治疗不佳的心力衰竭、心力衰竭伴低钠血症或肾功能损害倾向等。心力衰竭的患者体内抗血管升压素(AVP,抗利尿激素)水平增高,导致顽固性水肿。托伐普坦通过拮抗AVP的作用,使自由水从肾脏排出,具体作用机制如下图所示。
 
 
  托伐普坦用于心力衰竭治疗的临床试验主要包括ECLIPSE研究、QUEST研究及METEOR研究等。
 
  ECLIPSE研究结果显示,托伐普坦显著降低肺毛细血管楔压(PCWP)和右心房压(RAP),但无量效关系。同时降低幅度较血管扩张剂类药物更为温和,故托伐普坦没有低血压的不良反应。QUEST研究结果显示,与安慰剂相比,托伐普坦显著增加患者的尿量。METEOR研究结果显示,托伐普坦不会恶化心肌重构,同时对死亡和因心力衰竭住院的综合终点效果良好。
 
  2、伊伐布雷定
 
  作为f通道阻滞剂,SHIFT研究中国亚组的结果显示,伊伐布雷定显著降低心力衰竭患者的死亡及再住院风险。
 
  2016年ACC/AHA/HFSA更新了部分心力衰竭药物治疗的临床指南,其中关于伊伐布雷定的推荐内容如下,对于窦性心律、LVEF≤35%且已使用ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗的心力衰竭患者,如β受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量,仍心率≥70次/min,并持续存在症状,应考虑使用伊伐布雷定(Ⅱa,B级),可减少相关住院风险。
 
  此外,2014版中国指南和2016版ESC指南也作出相应更新,对窦性心律已使用循证治疗剂量的β受体阻滞剂(或最大耐受剂量)、ACEI(或ARB)和MRA治疗后,心率≥70次/min、LVEF≤35%,且存在持续症状的患者,应考虑应用伊伐布雷定来降低心力衰竭住院及心血管死亡风险(Ⅱa,B级);对于心率≥70 次/min、LVEF≤35%的不能耐受β受体阻滞剂的窦性心律患者,可考虑替代药物治疗(Ⅱb,C级)。
 
  3、沙库巴曲缬沙坦
 
  沙库巴曲缬沙坦是治疗慢性心力衰竭的新药,PARADIGM-HF研究比较了其与依那普利对心力衰竭患者的治疗效果,研究的主要终点为心血管死亡或因心力衰竭住院。基于PARDIGM-HF的研究结果,相关指南也更新了关于沙库巴曲缬沙坦推荐意见。其中,2016版ESC指南中推荐,对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者,可使用ARNI替代ACEI治疗,以进一步降低心力衰竭住院或死亡风险(I,B级)。
 
  心力衰竭治疗评估新指标ST2及其应用价值
 
  在心力衰竭的发展过程中,纤维化和心室重构都是导致发病和死亡的重要原因。sST2水平越高,预示患者心肌纤维化程度越严重,心力衰竭恶化程度越高。2017版ACC/AHA/HFSA指南中,更新了心力衰竭诊断中生物标志物的应用指征,如下图所示。
 
 
  在评价药物治疗效果方面,ST2与NT-proBNP主要存在2点差异。首先,ST2能反映心肌纤维化的程度,NT-proBNP水平只能显示心脏是否受到牵拉扩张或应激状态。其次,ST2反映的是持续且长期的过程,是一种慢性状态,而NT-proBNP只能反映目前的情况,是一种较急性的状态。
 
  PRIDE研究结果显示,ST2在心力衰竭急性发作前30天就能识别出高危患者,且预测价值可持续1年以上。
 
  心力衰竭新药可能扩大适用范围
 
  根据临床研究和实践需要,上述新药在现有指南推荐的基础上,也有可能在整个心力衰竭管理过程中发挥重要作用。例如,托伐普坦可长期用于慢性心力衰竭的治疗,沙库巴曲缬沙坦和伊伐布雷定可用于尚未完全稳定的患者,如出院前及出院后早期(3个月)的急性心力衰竭患者。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧


心力衰竭

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