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CCIF2019丨黄岚教授:急性/亚急性支架血栓的处理策略

作者:国际循环网   日期:2019/5/6 10:49:43

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在第二十二届全国介入心脏病学论坛(CCIF 2019)冠心病介入诊疗培训教程并发症防治专场上,来自陆军军医大学第二附属医院心血管内科、全军心血管病研究所的黄岚教授对支架血栓进行专题解析,从理论和实践的角度阐述处理策略。

  编者按:在第二十二届全国介入心脏病学论坛(CCIF 2019)冠心病介入诊疗培训教程并发症防治专场上,来自陆军军医大学第二附属医院心血管内科、全军心血管病研究所的黄岚教授对支架血栓进行专题解析,从理论和实践的角度阐述处理策略。
 
陆军军医大学第二附属医院 黄岚教授
 
  前言
 
  PCI治疗已进入DES时代,支架作为外源性金属异物置入冠状动脉壁内,ST(Stent Thrombosis,支架血栓)一直是困扰PCI疗效的顽疾。
 
  ST发生率低,一旦发生即导致急性心肌梗死,使患者心功能下降,20%~40%患者猝死或在发病后近期死亡,远期预后差。
 
  正确认识、合理预防及积极研究ST,是临床医生必须严肃而认真对待的课题。
 
病例资料
  
  患者情况
  65岁,男性,以“劳力性胸闷胸痛3年,加重11天”入院。
  既往糖尿病病史2年,未规律用药;脑梗死病史4年,现遗留步态不稳,未规律用药。
  无吸烟、饮酒史。
  心率71次/分,血压133/83 mm Hg。
 
  
  药物治疗
 
  阿司匹林肠溶片, 100 mg,1/日;
  氢氯吡格雷片,75 mg,1/日;
  贝那普利片,10 mg,1/日;
  美托洛尔缓释片,23.75 mg,1/日;
  阿托伐他汀钙片,20 mg,1/日;
  低分子肝素钠,40 mg 皮下注射,1/12 h。
 
 
  
  8日后再次胸痛
 
  18:00患者外出就餐突发胸痛,持续不能缓解;
  当地人民医院诊断考虑“急性心肌梗死”;
  联系陆军军医大学第二附属医院胸痛中心,考虑亚急性支架内血栓形成,绕行急诊,PPCI。
 
 
  
  形成血栓的可能原因
 
  分析血栓形成原因,可能是患者术后自行停用DAPT,支架贴壁不良等。
 
支架血栓分类
 
  按血栓存在的可能性,支架血栓事件可分为3类,即明确的支架血栓、可能性较大的支架血栓、有可能的支架血栓。
  明确的支架血栓,指造影证实支架置入部位和支架边缘存在血栓,同时患者在冠状动脉造影48小时内出现下列表现之一:典型胸痛症状持续20分钟以上、急性心肌缺血的心电图改变、心肌标志物检查呈急性心梗的典型动态改变。
 
  可能性较大的支架血栓,包括时候30天内发生不明原因死亡,及冠状动脉旁路移植术后任何时间内,发生支架置入血管所支配心肌区域的心肌梗死。
 
  有可能的支架血栓,指冠状动脉旁路移植术30天后任何时间段发生难以解释的死亡。
 
  按血栓的发生时间,可将血栓分为4类,即急性(0~24 h)、亚急性(24 h~1 m)、晚期(1 m~1 y)和极晚期(>1 y)。
 
支架血栓发生的影响因素
  
  操作原因
 
  冠状动脉旁路移植术中术者的操作直接影响支架血栓的形成,主要包括支架扩张不全、多支架置入、支架过长、持续慢血流灌注、动脉夹层、支架杆刺入斑块坏死核心。
  
  病变血管特点
 
  某些特殊病变的血管,术后易形成支架血栓,包括病变血管管腔径小(2.5 mm)、血管扭曲或成角、血管钙化、术前靶病变已有血栓、支架内再狭窄病变、开口或分叉病变及延迟愈合等。
  
  病情特点
 
  合并糖尿病、肾功能不全、ACS、左心室射血分数低的患者更易出现支架血栓。
 
  此外,过早停用双联抗血小板药物治疗、抗血小板药物抵抗或反应不良的患者也更易出现支架血栓。既往研究结果显示,约20%~30%对的人群存在阿司匹林无反应或反应低下;氯吡格雷抗血小板作用与干细胞色素P450系统代谢相关,抵抗发生率约13%~37%。
  
  支架本身特点
 
  支架本身特点也影响支架血栓形成,如使用的支架是开孔结构还是闭孔结构,支架杆厚度如何,支架的多聚物类型和厚度等。
 
支架血栓的预防
 
  冠状动脉旁路移植术后,患者24小时内急性血栓风险为0.3%~0.6%,4周内亚急性血栓风险为0.9%~1.8%。根据支架血栓形成时间,预防分为近期预防和远期预防。
 
 
强化抗血小板治疗的选择
 
  分析支架血栓形成的因素,位于前5位的因素分别是,早期停用康血小板药物(29%)、左室射血分数低(9%)、肾功能衰竭(6.2%)、分叉病变(3.6%)和糖尿病(2.5%)。
 
 
  目前,抗血小板药物主要包括3类:阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂和GP IIb/IIIa拮抗剂。
 
  抗血小板治疗应贯彻冠心病治疗始终。血小板活化是ACS发病机制的关键环节,抗血小板治疗不仅要应用于斑块破裂急性期,而且要在防治动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中。
 
  ACS急性期和长期口服抗血小板药物仍以阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂为主。
 
  关于GP IIb/IIIa拮抗剂联合治疗的净获益仍存在争议。
 
抗血小板治疗的持续时间
 
  此前,临床普遍认为DES术后抗血小板治疗应坚持12个月。但现有临床证据存在矛盾,随多中心、随机临床研究证据的不断更新,以及考虑到研究人群差异较大及病变部位、支架(数量、长度、直径、类型、是否重叠)、用药时间及剂量等因素,抗血小板治疗时间有缩短趋势。
 
支架血栓的处理策略
 
  支架血栓处理之上策:急诊造影,尽快明确血栓形成的原因和机制,术中单纯球囊扩张+IIb/IIIa受体拮抗剂+血栓抽吸导管。
 
  支架血栓处理之下策:静脉溶栓或再次置入新支架。
 
  询问病史、回顾阅读前次手术影像学资料,分析血栓形成的原因和机制,以确定支架内血栓的治疗方法和策略,避免和预防再次发生支架内血栓。
  
  药物治疗
 
  应根据发病时间采取不同方案。发病3 h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。溶栓后3~24 h内的患者,应行冠状动脉造影,建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂,但其半衰期较短,为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24~48 h)。拟行PPCI前不推荐溶栓。无论介入治疗与否,急性期患者可给予普通肝素或低分子肝素。
  
  介入治疗
 
  有条件者应尽快进入导管室行急诊冠状动脉造影,以多体位投照明确无夹层及支架膨胀不良。若血管完全闭塞,待球囊扩张部分血流恢复后再行造影。应尽快使导丝通过血栓病变,建议应用软头导引导丝。
 
  支架内血栓形成可能与支架未充分贴壁有关。可用短于支架长度的高压球囊再次PTCA。若造影确认血栓形成可能与支架近或远端内膜撕裂、支架未完全覆盖病变有关,可再次置入支架,观察20 min后,若患者胸痛缓解、血压及心电监测稳定、TIMI血流III级,可视为成功。但应注意,除非有证据显示血栓形成与上述因素相关,否则不可再次置入新支架。Dutch研究发现,首次出现支架血栓的患者,再次置入新支架,发生支架血栓的风险比未置入新支架的患者增加4.2倍。
  
  急诊外科治疗
 
  不能行急诊PCI且患者出现血流动力学障碍、不可纠正的心力衰竭、顽固性心律失常时,IABP支持下急诊CABG是最佳选择。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧


血栓

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