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弱者愈弱!肾功不全的MRAs治疗,不安全且获益减少

作者:国际循环网   日期:2022/10/13 17:43:58

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心力衰竭(heart failure,HF)或心肌梗死(myocardial infarction,MI)合并心脏收缩功能障碍的患者预后较差,肾功能是决定心衰和MI患者预后的关键因素。已有研究证实,盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对慢性收缩功能降低性心衰(HFrEF)患者具有心血管保护作用,可降低患者的死亡率和住院率。但临床中,肾功能不全患者需要调整MRAs剂量乃至禁止使用,导致患者无法获得积极的MRAs治疗。

心力衰竭(heart failure,HF)或心肌梗死(myocardial infarction,MI)合并心脏收缩功能障碍的患者预后较差,肾功能是决定心衰和MI患者预后的关键因素。已有研究证实,盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对慢性收缩功能降低性心衰(HFrEF)患者具有心血管保护作用,可降低患者的死亡率和住院率。但临床中,肾功能不全患者需要调整MRAs剂量乃至禁止使用,导致患者无法获得积极的MRAs治疗。
 
那么,对于心衰或心梗合并肾功能受损的患者,尤其是严重肾受损/晚期慢性肾脏病(CKD)(eGFR≤30 mL/min/1.73 m2)的患者,使用MRAs治疗的获益程度有多大呢?虽然已有证据表明MRAs在无论是否合并CKD的HF或MI患者中有一致的生存获益,但MRAs在CKD合并HF患者中的使用率仍较低,缺乏针对此类患者的大样本循证医学证据。此外,MRAs用于HF患者的大型RCT研究均系统性地排除了CKD患者。
 
近日,《JACC-心衰》分册发表了一项来自法国Centre Hospitalier Universitaire de Nancy And FCRIN INI- CRCT的Patrick Rossignol教授等人的研究,汇总分析了RALES、EMPHASIS-HF、TOPCAT、EPHESUS等大型RCT研究中不同肾功能患者使用MRAs治疗的临床结局。
 
 
研究目的与方法
 
本研究旨在通过分析随机对照试验,探索MRAs在不同肾小球滤过率(eGFRs)范围内的有效性和安全性。该研究纳入了RALES(随机评估螺内酯研究)、EMPHASIS–HF(依普利酮用于轻症心力衰竭患者的住院和生存研究)、TOPCAT(用醛固酮拮抗剂治疗保留心功能的心力衰竭研究)、EPHESUS(依普利酮用于急性心梗后心衰的疗效和生存率研究)大型随机试验中的心衰或心肌梗死的晚期CKD患者,随机试验研究结局主要评估心血管死亡或心衰住院的复合。
 
使用Cox模型对患者数据进行荟萃分析,并通过试验与eGFR相互作用项进行分层。进而使用慢性肾脏病流行病学协作肌酐公式重新计算eGFR。
 
研究结果
 
研究共纳入12,700例患者,其中331例患者(2.6%)的eGFR≤30 mL/min/1.73 m2(平均eGFR: 26.8 ± 3.2 mL/min/1.73 m2)。并且eGFR越低的患者年龄越大;女性居多;动脉高血压、糖尿病、心房颤动/扑动、缺血性动脉疾病(MI、卒中、外周动脉疾病)和既往心衰住院治疗的患病率更高;较少应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)、β受体阻滞剂和降脂药物;使用循环利尿剂的较多。患者基线特征见表1。
 
表1. 不同eGFR水平的患者基线特征[1]
 
不同肾功能患者的事件率以及治疗效果
 
晚期CKD患者在所有研究结局中的年化事件发生率更高:与eGFR>90 mL/min/1.73 m2的患者相比,eGFR≤30 mL/min/1.73 m2的患者的心血管死亡或HF住院的复合安慰剂事件高约3倍:41.6 vs. 14.6事件/100人-年。
 
与安慰剂相比,MRAs降低了心血管死亡或HF住院,但该效应随着eGFR降低而减弱,与eGFR分组相对应的风险比(HR)分别为(见图1):
 
>90 mL/min/1.73 m2,HR=0.62(95%CI: 0.49~0.78);
 
61~90 mL/min/1.73 m2,HR=0.69(95%CI: 0.61~0.77);
 
46~60 mL/min/1.73 m2,HR=0.84(95%CI: 0.74~0.95);
 
31~45 mL/min/1.73 m2,HR=0.79(95%CI: 0.68~0.91);
 
≤30 mL/min/1.73 m2,HR=0.96(95%CI: 0.70~1.32);P=0.033。
 
图1. MRAs vs 安慰剂在肾小球滤过率谱中的治疗效果[1]
 
在主要转归和全因死亡中也观察到了类似的趋势,并且在伴有心脏收缩期功能障碍的HFrEF、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和MI患者中发现了类似的根据eGFR分层的治疗效果模式。
 
安全性
 
研究者报告的高钾血症在晚期CKD患者中更为常见。在安慰剂组中,eGFR≤30 mL/min/1.73 m2的患者的高钾血症的发病率比>90 mL/min/1.73 m2的患者高2.6倍,而MRAs将高钾血症的发病率又提高了1.5~2.7倍,并且随着eGFR的降低,高钾血症的发生风险更高(P=0.002)。同时,在晚期CKD患者中,MRAs引起的肾功能恶化是安慰剂治疗组的1.2~2.0倍。
 
研究结论
 
在eGFR较低的患者中,尤其是eGFR≤30 mL/min/1.73 m2的患者,盐皮质激素受体拮抗剂MRAs疗效获益下降并且安全性恶化可能会限制其使用,但在肾功能较好的人群,MRAs降低了心力衰竭患者的住院率和死亡率。研究者表示,高钾血症缓解策略(如避免摄入富钾食物、常规监测血钾)适用于所有应用MRAs治疗的患者,特别是CKD人群。同时作者也指出,本次汇总分析是基于螺内酯和依普利酮具有相似疗效的假设,并且考虑到随机试验的患者均为被筛选过的,真实世界的安全性可能更低。
 
参考文献:
 
[1] Jo?o Pedro Ferreira, Bertram Pitt, et al, Steroidal MRAs Across the Spectrum of Renal Function: A Pooled Analysis of RCTs, JACC: Heart Failure, 2022, ISSN 2213-1779.
 
 
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版面编辑:张雪  责任编辑:王雷


MRAs治疗

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