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AHA热评丨马爱群教授解读TRANSFORM-HF试验:心衰利尿如何选?托拉塞米or呋塞米?

作者:国际循环网   日期:2022/11/16 17:56:45

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根据美国心脏协会(American Heart Association, AHA)的心脏病和卒中统计(2022年更新),2018年约有600万20岁及以上的美国人患有心力衰竭。许多心力衰竭患者会存在严重的水钠潴留,导致全身性水肿和气短。与许多用于控制血压的常规利尿剂不同,袢利尿剂可以抑制肾脏对水和钠的重吸收。呋塞米是临床中最常用的袢利尿剂之一。然而,一些数据表明,托拉塞米具有更好的生物利用度、蛋白结合水平、更长的半衰期和更强的活性,可以降低心衰住院率、心血管住院率或心血管死亡率,此外,还可以改善充血症状、NYHA评分及6分钟步行试验评分。

冯云飞  马爱群
 
西安交通大学第一附属医院
 
编者按
 
根据美国心脏协会(American Heart Association, AHA)的心脏病和卒中统计(2022年更新),2018年约有600万20岁及以上的美国人患有心力衰竭。许多心力衰竭患者会存在严重的水钠潴留,导致全身性水肿和气短。与许多用于控制血压的常规利尿剂不同,袢利尿剂可以抑制肾脏对水和钠的重吸收。呋塞米是临床中最常用的袢利尿剂之一。然而,一些数据表明,托拉塞米具有更好的生物利用度、蛋白结合水平、更长的半衰期和更强的活性,可以降低心衰住院率、心血管住院率或心血管死亡率,此外,还可以改善充血症状、NYHA评分及6分钟步行试验评分。
 
但既往研究多为小型临床试验,或是Meta分析,且研究终点缺乏足够的可信度。因此研究人员设计了Transform-HF试验,并加入了全因死亡、全因住院等新的研究终点,以比较呋塞米与托拉塞米对心力衰竭患者的疗效。在2022年美国心脏协会科学年会(AHA 2022)上公布了该试验的研究结果。本刊特邀请西安交通大学第一附属医院马爱群教授详解该研究如下。
 
 
 
研究设计
 
这是一项随机、开放标签试验。研究人员于2018年6月开始在美国60多家医院招募患者。最终2859例患者入组,随机应用两种利尿剂:即托拉塞米(1428例)或呋塞米(1431 例)进行治疗。入组患者中超过1/3为女性患者,1/3为成年黑人,中位年龄为65岁。此外,入组患者心力衰竭的范围很广,包括新诊断的病例和心力衰竭恶化的病例。所有入组患者继续其它正常的治疗程序。入组患者出院后30天、6个月和12个月进行了集中随访。
 
研究结果
 
经中位随访17.4个月后显示(图1):
 
主要终点:
 
托拉塞米组(26.1%)和呋塞米组(26.2%)组患者的死亡率无统计学差异(HR=1.02,95%CI:0.89~1.18;P=0.77);
 
次要终点:
 
在12个月时,托拉塞米组(47.3%)和呋塞米组(49.3%)的全因死亡率和全因住院率无统计学差异(HR=0.92,95%CI:0.83~1.02;P=0.11);
 
30天时,托拉塞米组(10.4%)和呋塞米组(11.0%)的全因死亡率和全因住院率也无统计学差异(HR=0.94,95%CI:0.75~1.18;P=0.61);
 
托拉塞米组和呋塞米组的总住院率也相似(HR=0.94,95%CI:0.84~1.07;P=0.37)。
 
图1. TRANSFORM-HF试验终点事件
 
讨 论
 
以上研究结果出乎了研究人员预料,根据既往研究结果和临床经验,这两种药物理论上会有显著的差异。虽然最终并未证实托拉塞米治疗心力衰竭的效果更好,但在其它方面仍具有重要的临床意义,如:
 
该研究结果有助于临床医生更充分的了解心力衰竭治疗;
 
鼓励医疗卫生人员以更以患者为中心的方式重新分配时间,与其专注于选择某一种袢利尿剂,不如专注于选择更适当的袢利尿剂剂量用于改善心力衰竭预后。
 
图2. 研究总结
 
另外,研究人员表示,该研究是一种简化研究类型,他们对试验的效率、成本效益和简便性感到鼓舞;这项研究几乎没有排除标准,其务实性质提供了更多样化的入组群体。虽然该研究存在开放标签设计的局限性,治疗过程中可能存在利尿剂停用或交叉使用,也没有成功解决缓解充血、疾病特异性心血管事件、心衰结局及相关的安全性问题(图2),但Transform-HF仍然可以认为是对心力衰竭研究的新时代奠定了基础。
 
END
 
 
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版面编辑:张雪  责任编辑:刘超颖


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