陈韵岱教授
中国人民解放军总医院心内科
《国际循环》：非常感谢陈韵岱教授接受《国际循环》在ACC现场的采访。作为一种新型抗血小板药物，替格瑞洛马上要上市了，您能否介绍一下替格瑞洛在药效学上有哪些特征？
陈韵岱教授：大家了解得也已经很多。倍林达在中国已经上市，它属于P2Y12受体拮抗剂中一种新型的非噻吩并吡啶类药物，其化学结构与氯吡格雷、普拉格雷有很大区别，它的效果是可以逆转的，起效比较快，停药以后，抗血小板作用失效得也比较快，所以，对一些急症的患者，希望它迅速达到抗血小板效果，同时又希望一旦出现出血风险，或者已经有出血情况，停药之后能够迅速降低副反应的严重后果。这在其疗效方面确实是比较好的一方面。起效快，同时对于P2Y12的抑制效果也是比较强的。
《国际循环》：替格瑞洛是一种活性药物，不需要在体内代谢，这在临床上有什么意义？
陈韵岱教授：这也是PLATO研究所得到的结果，即与现有ADP受体拮抗剂比较起来，替格瑞洛有更好效果的一个主要原因。既往APD拮抗剂不是活体药，需要在体内代谢，代谢的物质才是其活性成分，取决于被代谢的效果以及在体内被吸收的情况。代谢和吸收都会影响其在体内的抗血小板效果。倍林达有这方面的区别。
《国际循环》：氯吡格雷因为需要在体内代谢所以会产生氯吡格雷抵抗，这类患者用替格瑞洛是否可避免这种个体差异？
陈韵岱教授：目前关于现有抗血小板药物的一个低反应状况问题是确实存在的，这也是一个世界难题。现在的解决办法是加倍剂量。指南中也提到可以通过加倍剂量来调整效果。当然对于慢代谢的人群，对氯吡格雷的反应性本身就比较弱，确实应该考虑替格瑞洛、普拉格雷等新型药物。
《国际循环》：去年我国PCI指南和非ST段抬高ACS指南都有了更新，其中关于抗血小板治疗是怎样描述的？
陈韵岱教授：目前在STEMI患者还是强调双联抗血小板治疗应该尽早足量，比如阿司匹林300mg负荷剂量，100mg长期应用，氯吡格雷300～600mg负荷剂量，75mg长期应用。由于替格瑞洛、普拉格雷在中国还未上市，虽然有一部分中国人群参与研究的数据，ESC指南更新也做了积极的推荐，但仍然需要更多的中国人群的数据。2013年大家都能够用上这个药物，会有更多的临床体验。
《国际循环》：临床上哪些患者比较适合使用替格瑞洛即如何选择抗血小板药物？
陈韵岱教授：ACC上，关于how to pick up Antiplatelet therapy especially for the new agents是一个非常好的topic，还需要时间来回答，毕竟临床上在氯吡格雷用药的情况下，长期应用有很多患者还是非常受益的。有一部分新的药物因其独特的效果对一些合适的患者比如急性状况下需要迅速抑制血小板活性，进一步降低血栓风险，可能会有更好的作用。但大家也会关注高出血风险的人群，尤其在中国，不能说在中国应用抗血小板药物的出血风险更高，但至少是不低的，所以需要平衡出血和抗缺血的风险。因此，在较高出血风险和年龄非常大、肾功能不全的、既往有出血和卒中风险、低体重等患者中，要比较谨慎地使用这种药物。
美国2013年STEMI指南也做了更新，把P2Y12拮抗剂的三种药物都做出罗列，都是1B证据，即都是非常有效同时是B级水平的证据，还是比较客观的。
《国际循环》：美国指南中没有偏好，但ESC指南中是新型药物优先于氯吡格雷，您认为中国会是怎样一个情况？
陈韵岱教授：中国在新共识中，不做特别的说明。我个人的理解是：首先应该承认新的药物在一些患者中会带来更好的获益，但毕竟中国在临床上的数据还是较少，如果要做像在欧洲指南中那样的推荐，当前的依据还不是很充分，后续随着中国临床数据的积累，我们会有自己的推荐。
《国际循环》：临床上，如果需要将氯吡格雷转移到替格瑞洛，医生需注意哪些特殊的问题？
陈韵岱教授：这个我没有办法回答，因为我个人没有这方的经验。
《国际循环》：临床上，考虑到药物的不良反应，有哪些患者应该避免使用新型抗血小板药物？
陈韵岱教授：我个人没有这方面的经验，在PLATO试验中，包括病例中，我都没有经验。但就我所了解的，高出血风险（虽然是非致命性出血）患者要避免多种抗血小板和抗凝药物的联合使用，避免更长时间的使用，这是一个原则。另外，对于新型药物比如替格瑞洛已经报道的一些副反应如呼吸困难，个人认为还是需要在真实状态下去应用才可能知道，现在就去限定某些患者不能用，确实为时比较早。
还需要大规模临床使用后积累一些经验。但要掌握原则，当不清楚的时候就盲从地使用满负荷的剂量，同时多种药联合使用，这对大部分人来讲是不适合的。
《国际循环》：请您谈一下替格瑞洛的临床前景？
陈韵岱教授：作为ACS，抗栓是主线。在抗栓抗血小板领域中，出现这样一个值得关注的新的药物，我认为前景是非常好的。后面需要做的工作是积累更多的临床经验，找到中国人和不同特殊人群合适的剂量以及应用的时间。到目前为止，还是要跟进大的临床试验的结果，做我们的一些工作包括上市后四期临床数据的收集。就我所知，这部分工作已经准备启动了，这应该是很好的消息。要说一个新的药物前景非常好，不仅要说其RCT研究在确定其临床效果方面的工作，更需要让广大的医生和患者信服，能够从中更大程度的获益，还是来自于真实状况下的数据的收集，并应该特别关注副反应问题。不仅仅是抗血小板药物，包括降压药降脂药，任何一个药物如果过多强调它的有效性，而不去注意它的副反应问题，都是走不远的。我相信替格瑞洛应该有一个很好的前景。