新指南策略变化的积极意义

　　Brown教授：我认为就降脂目标值而言存在很多不明确的地方，例如，当患者发生了动脉粥样硬化性疾病但胆固醇水平正常时我们应做些什么？我们应将LDL降低多少？这是人们讨论的根源，就这一问题，新指南以临床试验证据为基础强调要采用高强度他汀，至少使LDL-C降低50%，这种推荐与人们之前的做法有所不同。过去人们努力想要实现的是降脂达标，有些患者可能血脂已经达标，但他汀治疗还能使其得到显著获益。我认为，新指南在很多方面实际上简化了临床治疗的方法，但又充分地给医生临床判断的权利和机会。指南指出，要根据患者的风险选择中等或强化他汀类药物，并对其进行随访观察其胆固醇水平以确保治疗后降幅可达30%～50%。如果临床医生对治疗结果并不满意，则可根据CRP、钙评分等其他因素或是在担心其存在较高的心血管风险时为患者指定个体化的治疗决策。一般情况下，指南越简单，越易于人们遵守。现实数据提示，研究真的不应该只关注降脂治疗目标值，这是新指南想传递的重要信息。如果你开展一项有关10 mg与80 mg阿托伐他汀的对比研究，在研究结束时虽然接受80 mg阿托伐他汀治疗者的平均LDL-C水平为78 mg/dl，但有些患者的LDL-C会高达100 mg/dl，而有些患者的LDL-C可能仅有50 mg/dl；10 mg阿托伐他汀治疗组患者的平均LDL-C水平为90 mg/dl，其中有些患者的LDL-C可高达120 mg/dl，有些患者的LDL-C则仅为70 mg/dl。因此，我们通常会说80 mg阿托伐他汀的作用要优于10 mg阿托伐他汀。其实我们在开展这样的研究确定治疗目标值时，应确保其中一组患者在剂量调整后能使患者的LDL-C达到70 mg/dl，并确保另一组患者的所有LDL-C均降至90 mg/dl，然后看两组患者的临床结局如何。但是，上述研究从未开展过。新指南根据医学机构的推荐来解答上述仅能通过临床试验来解决的问题。我认为新指南的优点远多于缺点，并仍给临床医生留出了个人判断的空间。

　　他汀治疗获益四类人群

　　Brown教授：指南是这样推荐的。我对相关文献进行了回顾，我认为所有人都会认为上述四类人群可明确从他汀治疗中获益。第一类人群是存在已知动脉粥样硬化性疾病（颈动脉疾病、冠状动脉疾病或股动脉疾病）者，很多临床试验均表明，上述人群可从他汀治疗中得到较好的益处。第二类人群是不伴有冠状动脉疾病的、LDL-C为70～189 mg/dl的糖尿病患者。第三类人群是LDL-C大于190 mg/dl的心血管疾病高危人群，其中最为常见的是家族性高胆固醇血症患者。这些患者属于极高危人群，被单列出来，需要接受强化他汀治疗。第四类人群是一级预防人群，在回顾现有试验之相关数据后，指南认为未来十年心血管风险大于7.5%且不伴有糖尿病或动脉粥样硬化性疾病的患者接受他汀治疗的获益大于风险。

　　新指南严格的证据入选标准

　　Brown教授：这一点真的非常好。指南制定的过程是完全按照美国心肺血液研究所的指示来做的。虽然后来美国心肺血液研究所发表声明称其不再参与指南的制定，而是将相关信息转交给美国心脏协会及美国心脏病学学会，但是在此之前，美国心肺血液研究所一如既往地对指南编写小组进行赞助。在对医学研究所的新报告进行审查后，接受指南编写工作的AHA及ACC决定继续坚持医学研究所有关指南制定的相关推荐，强调仅使用高质量的数据和证据来制定指南推荐，并尽量减少专家共识意见，更多地关注高质量的随机对照临床试验。当然，这样做也会带来一些问题。因为除随机临床试验外，我们还有很多来自于观察性研究、流行病学研究等其他类型研究的证据。临床实践中，我们如果完全以循证依据为基础，就需要至少确保能从适宜剂量他汀治疗中获益的人群得到治疗，然后就是需要进一步设计额外的试验不断获取新证据，例如要进一步探讨非HDL-C能否作为一种有意义的次要治疗目标。面对他汀治疗后未达标的患者我们应如何做？在他汀治疗基础上进一步加用非他汀类药物是否能给患者带来额外益处？在感染了HIV或胆固醇水平非常高正接受治疗的患者中，他汀治疗能为患者带来哪些益处？对尚未被研究的其他患者群，我们应如何进行处理？指南强调的是我们需要RCT，我认为就如何处理这些患者而言人们可遵循该领域的专家意见。

　　遵循指南，积极他汀治疗

　　Brown教授：我认为，过去多年的经验显示，指南越简单越易于临床医生遵循。指南文件的页数越多，越不便于遵循。令我高兴的是，虽然新指南是一项专业的胆固醇指南，但却较为简单。就患者的治疗而言，指南强调，除非存在应用高剂量他汀的禁忌证，对糖尿病或动脉粥样硬化性疾病患者应采用中等或强化他汀治疗。我认为，如果坚持这样做能够挽救很多的生命。此外，对需要进行一级预防的患者进行风险评估，确保识别风险高于预期的患者。这些都是非常好的推荐，简单易行。我坚信，临床实践中中我们不应纠结于应采用何种治疗而首先应该对危险人群进行他汀治疗，我们应积极挽救更多的生命，使更多患者的LDL-C降低。