2017 ACC最前沿：从最新降脂研究看血脂管理焦点问题
华盛顿时间3月17～19日，在美国心脏学学会（ACC）年会上公布了以FOURIER为代表的PCSK9抑制剂的临床试验结果，对于这种新型作用机制的降脂药物相关研究结果公布，引发了临床医师对血脂管理的思考。如何从最新的降脂研究结果解决临床血脂管理的焦点问题，对于提升我国整体血脂管理水平、降低居民心血管事件发生和再发风险，具有重要的社会意义。复旦大学附属中山医院葛均波院士就目前临床关注的血脂管理焦点问题进行了解读，希望能够助广大临床医师提高血脂管理的认识以及当下临床调脂策略有更深刻的理解。
一、降脂治疗核心目标——心血管获益
1、国内外指南一致指出降脂治疗的最终目标是降低心血管事件。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是导致动脉粥样硬化性疾病的最重要危险因素之一。因此，LDL-C是目前指南一致推荐的血脂治疗靶目标。降低LDL-C水平是实现心血管获益的一种手段，而非临床血脂管理的目标。
2、临床在评估／选择降脂治疗方案时应以是否能够带来心血管获益作为金标准，不能本末倒置，单纯追求降低LDL-C水平本身。能够降低心血管事件的治疗方案毋庸置疑可有效降低LDL-C水平，反之可以降低LDL-C水平不一定就能够带来临床获益。众所周知，烟酸类药物在最大规模随机对照试验HPS2-THRIVE试验中，尽管平均LDL-C水平降低到63 mg/dl，但该研究不仅并未显示出任何临床获益，而且还出现多种严重副作用。因此FDA撤销对烟酸用于联合降脂治疗的批准，该药基本退出降脂舞台。胆固醇吸收抑制剂目前的研究显示可以降低LDL-C，但获益有限，何去何从有待证实。以阿托伐为代表的他汀类药物目前临床证据最为充分，降低LDL-C的同时也可显著带来心血管获益。而阿托伐他汀也是目前是英国NICE指南中唯一被推荐的ASCVD一级和二级预防的他汀类药物，同时也是我国国家卫计委颁布的冠心病诊疗路径中长期医嘱唯一被推荐的他汀。
二、他汀一线降脂地位不可撼动
1、众多研究一致证实他汀类药物在有效降低LDL-C同时可以有效降低心血管事件。因此国内外血脂管理指南一致推荐他汀的一线降脂治疗地位。其中2016版ESC/EAS血脂异常管理指南推荐需应用最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，以使胆固醇达标（I级推荐，A级证据）。对于他汀预防心血管疾病的作用，指南中指出“一系列大样本试验证实，无论用于一级预防还是二级预防，他汀都能够明显减少心血管疾病和死亡，在男性和女性以及各个年龄组中都观察到以上获益。此外，发现他汀能够延缓甚至逆转冠脉粥样硬化斑块。”
2、再次证实了极高／高危人群坚持长期高强度他汀治疗的必要性。FOURIER研究中纳入的人群包括心肌梗死、脑卒中和症状性外周动脉疾病的患者，属于极高／高危人群。研究中69%的患者都接受了高强度他汀的治疗，研究平均观察时间为26个月，研究结果显示强化降脂治疗组可进一步降低心血管事件。因此，强化降脂治疗中高强度他汀治疗起着举足轻重的作用。既往众多的循证研究也证实了在极高／高危人群中以阿托伐他汀为代表的高强度他汀治疗可带来更多心血管获益。同时，在临床实践中血脂管理的依从性依旧是影响整体血管管理质量的一个不容忽视的障碍。研究证实可以坚持他汀长期治疗的患者不足50%。在启动他汀治疗2年内有77%的患者治疗脱落。降脂治疗依从性差的原因很复杂，与医师以及患者对降脂治疗存在的错误观念密切相关。降脂治疗依从性差导致患者治疗获益明显降低，最终导致心血管事件发病率和死亡率增加，造成医疗费用与资源的增加。因此，强化医师以及患者的降脂治疗相关教育，从而有效提高患者的治疗依从性，对于提高整体国民健康水平有重要的社会价值和意义。
三、坚持降脂治疗靶目标值越低越好的理念
今年ACC发布的FOURIER研究主要终点结果显示，将LDL-C水平首次降低至30 mg/dl，可进一步带来心血管获益，再一次证实了2016 ESC/EAS血脂管理指南提倡的LDL-C水平越低越好的理念。这为今后LDL-C的靶目标值的设定提供了可能的理论依据。在临床工作中，到底需要将LDL-C降低到多少合适，也是临床医师关注的焦点。研究表明LDL-C水平和动脉粥样硬化程度会随着年龄的增长而升高。儿童及少年时期的LDL-C水平（约80～125 mg/dl）看似正常，但其实对血管的损害已经开始，动脉粥样硬化开始进展。因此建议LDL-C目标值应该更低一些，甚至要降到新生儿期的水平。当然这也要根据患者的个体耐受程度，在安全性良好、同时能带来心血管获益的前提下，将LDL-C水平降得越低越好。
葛均波
中国科学院院士
复旦大学附属中山医院
主任医师、教授、博士生导师
复旦大学生物医学研究院院长，上海市心血管病研究所所长，复旦大学附属中山医院心内科主任，复旦大学干细胞和组织工程中心主任。中华医学会心血管病学分会主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会候任会长，中国心血管健康联盟主席，中国心血管医生创新俱乐部主席，美国心血管造影和介入学会理事会理事，美国心脏病学会国际顾问。
（来源：门诊新视野）