首都医科大学附属北京安贞医院  傅明洁 刘晓丽 周玉杰

 

　　2017年3月19日，在第66届美国心脏病学学会年会（ACC 2017）ACC/NEJM联合专场，Anthony A. Bavry博士发布了心力衰竭领域的一项重磅临床研究——LEVO-CTS试验。这一备受期待的大型多中心随机对照临床试验，旨在评估左西孟旦对于减少接受体外循环心脏手术高危患者不良结局方面的安全性、有效性及成本效益。遗憾的是，最终结果却未能证实左西孟旦与安慰剂相比改善结局。

 

　　左西孟旦作为一种新型钙增敏剂，，通过增强收缩蛋白对钙离子的敏感性而增加心肌收缩力，，促进血管平滑肌及线粒体膜上三磷酸腺苷(ATP)依赖的钾通道开放而扩张外周血管，降低心脏前后负荷，改善心率变异性，降低心脏的能量需求，故可以避免传统正性肌力药物导致的心律失常、心肌细胞损伤甚至死亡。低心排血量综合征与死亡率增加相关联，发生在3%至14%接受体外循环心脏外科手术（CPB）的患者。有人认为心脏外科术后应用左西孟旦对心肌具有保护作用。左西孟旦作为最新一代的心力衰竭治疗药，展现了其在降低体外循环心脏外科手术的患者低心排血量综合征及其相关不良后果发生率方面的可能前景。

 

　　LEVO-CTS是一项3期、随机、对照、双盲、多中心的临床研究，旨在评估左西孟旦对于降低左室射血分数下降（≤35%）接受体外循环心脏手术高危患者死亡率和发病率方面的疗效、安全性和成本效益。882例患者于2014年7月至2016年9月间入组，受试者分布在加拿大和美国的约60家医院。患者被随机分组，接受静脉注射左西孟旦(第1小时0.2 μg/kg/min，后续0.1 μg/kg持续23小时，n=442)或相匹配的安慰剂（n=440），注射始于术前。

 

　　受试总人数：882。

 

　　随访时间：90日。

 

　　患者平均年龄：65岁。

 

　　女性百分比：19%

 

　　伴有糖尿病患者百分比：50%

 

　　入选标准包括：（1）18岁以上接受体外循环心脏外科手术的患者，心脏手术包括冠状动脉旁路移植术（CABG），冠状动脉旁路移植术伴主动脉或二尖瓣手术，或任何组合；（2）手术前60天前，左心室喷射血分数（LVEF）≤35%。

 

　　联合主要终点为：（1）全因死亡、30日内肾脏替代疗法、围术期心肌梗死、5日内机械辅助装置；（2）术后30日内全因死亡或5日内机械辅助装置。安全终点包括新发心房颤动和90日内死亡。

　　图1. LEVO-CTS研究设计流程图

 

　　此外，本研究进行了经济学评价，比较左西孟旦相比于安慰剂对于体外循环心脏手术高危患者的成本效益。

 

　　研究结果显示，第一主要终点（包括短期死亡事件，心肌梗塞，透析，或机械辅助装置的使用）在左西孟旦组发生率为24.5%，安慰剂组24.5%（P=0.98）。第二主要终点（死亡或机械辅助装置的使用）在左西孟旦组发生率为13.1%，在安慰剂组为11.4%（P=0.45）。次要终点（30日内死亡）左西孟旦组3.5%，安慰剂组4.5%；严重不良事件左西孟旦组18%，安慰剂组16.6%。

 

　　试验结果表明，对于接受体外循环心脏外科手术的左室收缩功能障碍患者，左西孟旦是无益的。与安慰剂组相比，左西孟旦未能改善联合主要终点中的任意一个。于改善心脏指数方面也收效甚微；不过安慰剂组相对无损的心脏指数也可能限制了治疗组体现出任何差异的机会。

 

　　（来源：《国际循环》编辑部）