编者按：3月17日，正在召开的ACC正式发布《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》（以下简称“ACC/AHA指南”），同期发表于《美国心脏学会杂志》（JACC）[1]！其中，关于阿司匹林的应用是重点、也是焦点！阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防的地位有变化吗？有哪些重要更新？下面让我们一起先睹为快。
阿司匹林仍是CVD一级预防的重要组成部分！
ACC/AHA指南建议综合管理危险因素以有效预防ASCVD，包括生活方式改变及血压、血脂、血糖控制等，其中阿司匹林仍是CVD预防和管理的重要一环（图1）。ACC/AHA指南推荐：有较高ASCVD风险，但出血风险不高的40~70岁人群，可考虑小剂量阿司匹林（每天口服75~100 mg）用于ASCVD的一级预防（Ⅱb，A）。
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图1. 阿司匹林仍是CVD一级预防的重要部分
如何选择阿司匹林的适用人群？危险评估变化是最大亮点！
为平衡获益风险，既往的美国指南推荐在应用阿司匹林一级预防之前进行ASCVD风险评估，通常采用汇集队列方程（Pooled Cohort Equations，PCE）模型或基于特定的ASCVD危险因素来进行风险评估。然而，Meta回归分析发现，基线评估的ASCVD风险虽然与ASCVD实际风险相一致，但与出血风险的相关性较差。对既往老研究进行post hoc分析，结果支持10年ASCVD风险>10%的患者通常可从阿司匹林一级预防中获益，但近年来一些新研究显示，估计的ASCVD风险总体来说比实际风险更高些。因此，ACC/AHA指南去除了以PCE模型评估作为阿司匹林应用的考量标准。
该更新反映了一个重要信息，即更强调对ASCVD风险证据的全面考虑，包括更重视危险因素的评估。例如，有早发心肌梗死家族史的患者，血压、血脂或血糖控制不达标的患者，以及冠脉钙化评分明显升高的患者，这些均为ASCVD风险较高人群，也即阿司匹林的适用人群。
废除了评估模型意味着什么？ACC/AHA指南建议，是否应用阿司匹林一级预防由临床医生和患者来进行个体化决策，这主要取决于危险因素。有时候，即使临床试验长达5~10年，也观察不到长期潜在的严重后果，如心肌梗死；而对存在某些重要危险因素的人群进行阿司匹林一级预防，则可大大降低其CVD风险。
ACC/AHA指南对ASCVD危险评估方法的重大革新，效果如何还有待验证。目前，我国心血管病预防指南（2017）[2]推荐阿司匹林（75~100 mg/d）进行ASCVD一级预防的危险评估更为全面，包括基于模型的10年ASCVD风险以及危险因素，具体适用人群包括：
1.10年ASCVD风险≥10%；
2.糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少一项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）；
3.高血压患者，血压控制良好（<150/90 mm Hg），伴有以下3项危险因素中的至少2项：吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、男性≥45岁或女性≥55岁；
4.慢性肾脏疾病患者，估算肾小球滤过率（eGFR）30~45 ml/min/1.73 m2；
5.不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55岁，早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史），肥胖[体质指数（BMI）≥28 kg/m2]，血脂异常。
阿司匹林一级预防更多看点！年龄、剂量范围均拓宽！
除危险评估的方法外，ACC/AHA指南对阿司匹林一级预防的适用年龄和剂量范围均做了重要更新。2016年美国预防服务工作组（USPSTF）指南推荐，阿司匹林用于心血管疾病一级预防的适用人群年龄范围为50~69岁，剂量为81 mg/d[3]。在ACC/AHA指南中，阿司匹林的适用年龄拓宽至40~70岁，低剂量阿司匹林的界定也由单一的81 mg/d扩展为75~100 mg。
结语
ACC/AHA新指南仍推荐阿司匹林用于ASCVD高危人群的一级预防，并扩宽其年龄和剂量范围。关于ASCVD危险评估的方法，ACC/AHA指南建议采用危险因素取代模型评估，更强调个体化的灵活决策。目前中国指南仍建议采用模型评估与危险因素相结合的评估方法，临床医生应根据具体情况进行判断。
参考文献：
1. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease. Journal of the American College of Cardiology， Available online 17 March 2019.
2. 中华心血管病杂志. 2018; 46(1): 10-25.
3. Ann Intern Med. 2016; 164(12): 836-845.