作者：董劭壮 梁敏 祁伟
编者按：2019年3月16日-2019年3月18日，第68届ACC年会于美国新奥尔良召开。本届ACC年会规模盛大，涉及心脏病学的各个领域，公布多项临床研究成果。其中，COACT试验结果于3月18日正式发布。《国际循环》特别邀请杨清教授团队对该试验的结果进行解读和点评。
研究背景
院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）是欧洲和美国人群的主要死因。尽管复苏和重症监护管理领域取得进展，但OHCA患者的预后仍很差。最近的一项研究报道在因室颤或无脉性室性心动过速引起的OHCA后成功复苏患者的死亡率将近40%。导致心搏骤停最常见的原因是缺血性心脏病，据报道冠状动脉疾病在OHCA成功复苏且行即刻冠脉造影的患者中所占比例高达70%。目前，欧洲和美国的指南推荐对ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和心搏骤停患者行即刻PCI冠状动脉造影术。对于心搏骤停且心电图无ST段抬高的患者，即刻冠状动脉造影的作用仍有争议。目前，心肺复苏国际指南建议在特定的OHCA患者中行即刻冠状动脉造影，即使没有ST段抬高。然而，主张这些建议仍需随机临床试验的数据来证实。因此，设计心搏骤停后冠状动脉造影（COACT）试验旨在检验假设：在心搏骤停后成功复苏且没有STEMI的情况下，即刻冠状动脉造影（如有必要行PCI术）的策略对总体生存率的影响优于延迟血管造影。
研究设计及方案
COACT试验是一项研究者发起的随机非盲多中心试验，来比较在心电图上未见ST段抬高患者心搏骤停成功复苏后即刻冠状动脉造影和延迟冠状动脉造影策略。
该研究将552例无STEMI征象的心搏骤停患者按1:1随机分为两组，即刻冠状动脉造影组和神经功能恢复后延迟冠状动脉造影组。
研究设计
研究人群
纳入标准：
年龄＞18岁
OHCA后ROSC昏迷患者（格拉斯哥昏迷评分＜8）
以室速或室颤为初始停搏节律，包括接受AED治疗的病人
排除标准：
在急诊时心电图为STEMI的征象
药物治疗无用的血流动力学不稳定
难治性室性心律失常
明显或疑似非冠状动脉疾病引起的骤停
疑似或确诊为急性颅内出血或急性卒中
所有患者如有需要均行PCI。主要终点事件是90天存活率。次要终点事件包括90天后具有良好的脑功能或轻度或中度残疾，心肌损伤，持续的儿茶酚胺支持，休克迹象，室性心动过速复发，持续机械通气，主要出血事件，急性肾损伤的发生，需要肾脏替代疗法，达目标温度的时间，从重症监护病房出院时的神经系统状况。
试验流程图
结 果
自2015年1月至2018年7月，共纳入荷兰19个参与中心552例心电图没有ST段抬高心搏骤停成功复苏后的患者。排除撤回知情同意书的患者后，538例患者（97.5%）有可供评估的数据：其中273例患者被分配到即刻血管造影组，265例被分配到延迟血管造影组。患者的基线特征如表1所示。平均年龄（±SD）为65.3±12.6岁，其中男性占79.0%。
表1.基线特征
即刻冠状动脉造影组中265例患者（97.1%），延迟行冠状动脉造影组172例（64.9%）患者行血管造影。从随机分组到冠状动脉造影的中位数时间，即刻造影组为0.8小时，延迟造影组为119.9小时。急性血栓闭塞在即时血管造影组中占3.4%，在延迟血管造影组中占7.6%。即刻血管造影组行PCI的占33.0%，延迟血管造影组占24.2%；冠状动脉旁路移植术的发生率分别为6.2%和8.7%。采用即刻血管造影策略的患者更常使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂治疗，而采用延迟策略的患者更可能使用水杨酸盐、P2Y12抑制剂或两者兼用。即刻血管造影组13例采用延迟策略治疗，延迟血管造影组3例采用立即策略治疗。延迟冠状动脉造影组共有38例患者在计划手术前进行紧急冠状动脉造影。每组均有90%以上的患者接受有针对性的温度管理和机械通气治疗。在接受该治疗的患者中，即刻血管造影组的靶温度中位数时间为5.4小时，延迟血管造影组为4.7小时（几何平均比1.19；95%CI：1.04~1.36）（表2）。
表2. 冠状动脉疾病的手术、治疗及特点
在90天时，即刻血管造影组273名患者中的176名（64.5％）和延迟血管造影组265名患者中的178名（67.2％）存活（OR=0.89；95％CI：0.62~1.27；P =0.51）（表3）。敏感性分析显示，两组之间的主要终点事件无显著差异。即刻血管造影组达目标温度的中位时间为5.4小时，延迟血管造影组为4.7小时（几何平均比1.19；95％CI：1.04~1.36）。其余次要终点事件的发生在两组中未发现显著差异（表4）。
表3. 主要终点事件
表4. 次要终点事件
图1. 总体生存率
结 论
无STEMI迹象的院外心搏骤停患者在自主循环恢复后行即刻冠状动脉造影，与延迟血管造影相比，并没有提高90天的生存率。
与延迟冠状动脉造影组患者相比，即刻冠状动脉造影组患者较晚达到目标体温。
两组患者心肌损伤无显著差异。
董劭壮医生点评
心搏骤停是心脏性猝死的直接原因。绝大多数心搏骤停发生在有器质性心脏病的患者，且冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心搏骤停患者来说，指南毋庸置疑地推荐行即刻经皮冠状动脉介入治疗，可以挽救更多的心肌，改善循环功能，并防止危及生命的心律失常事件复发。那对于没有STEMI的心搏骤停后成功复苏的患者，如何实施策略？早期观点强调在心搏骤停复苏后心电图无ST段抬高的患者中，不能翘首以待，要积极尽早行冠状动脉造影，但缺乏临床随机试验的证实。2019年ACC会议上发表的COACT研究对此类患者如何决策提供了理论依据。
COACT试验是一项研究者发起的随机、开放标签、多中心研究，旨在探索即刻冠状动脉造影与延迟冠状动脉造影比较，对院外心搏骤停成功复苏且心电图无ST段抬高的患者的影响。结果表明，两组患者的主要终点事件90天的存活率无显著性差异。此研究结果与先前的观察性研究的结果相悖，这种差异可能有以下原因:（1）先前研究的观察性性质导致选择性偏倚；（2）研究人群的差异，在COACT试验中，接受即刻冠状动脉造影的患者中有64.5%发现有冠状动脉疾病，这与先前的研究一致，然而，此试验中的绝大多数患者的冠状动脉病变稳定，仅有5%的患者出现血栓性闭塞，因为PCI与急性血栓性冠状动脉闭塞的预后相关，而与稳定冠状动脉疾病无关；（3）心搏骤停的非幸存者大多数死于神经系统并发症，此发现与其他复苏研究的结果一致。
虽然，先前观点建议立即启动目标体温管理且既往研究表明在行紧急PCI的同时启动目标温度管理是可行的，但此研究发现即刻血管造影组的患者达目标体温时间晚于延迟血管组。对于目标体温管理策略尚未明确且未显示获益。
总之，COACT试验改变了我们对院外心搏骤停成功复苏后且心电图无ST段抬高患者的实施策略，即刻冠状动脉造影对患者预后影响并不优于延迟冠状动脉造影。