宋光远 张海彤 吴永健

　　国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院

 

　　编者按：MitraClip?系统于2013年获得FDA的批准，用于治疗二尖瓣手术风险高的原发性（或退行性）二尖瓣关闭不全的患者，自最初的EVEREST II试验以来，尚无新的关于原发性二尖瓣反流患者的核心实验室数据发布。在今年的美国心脏病学会年会/世界心脏病学大会（ACC.20/WCC）虚拟会议上，Mitraclip（NTR / XTR）系统用于原发性二尖瓣反流的预后：Global Expand全球扩展研究结果公布。EXPAND研究证实了新一代MitraClip NTR / XTR系统在真实世界中对原发性MR患者的安全性和有效性。今天，《国际循环》邀请国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队对此进行解读。

 

 

　　MitralClip Expand研究是一项前瞻性、国际多中心，单臂、上市后真实世界研究，于美国、欧洲和中东的近60家中心共纳入1041名接受MitraClip NTR/XTR治疗的患者，由超声核心实验室和临床事件委员会判定受试者的结果，其中经超声核心实验室评估共有422名接受原发性或混合性二尖瓣反流患者纳入分析（图一）。

 

图一

 

　　主要的性能和安全性终点定义为二尖瓣关闭不全严重程度降低至≤2+和30天发生MAE，其他结果包括急性手术成功（APS），其定义为设备植入导致出院时MR严重度≤2+，NTR/XTR的使用以及的超声心动图测量的左心室功能和二尖瓣解剖。

 

　　研究结果

 

　　在纳入分析422例受试者中，平均年龄（79.5 ± 9.4）岁，STS二尖瓣置换风险评分为（7.3 ± 5.6）（低于EVEREST II研究）。Mitraclip（NTR / XTR）系统器械植入率99.5%（420/422），与NTR相比，使用MitraClip XTR系统治疗DMR的频率更高（46.2％ vs. 33.8％，P＜0.0001），两者均使用占19.0％，更多的基线MR≥3+的受试者使用XTR Clip（包括仅XTR或XTR+NTR）（图2）。

 

图2：器械使用情况

 

　　30天随访时，有27.7％的受试者二尖瓣无反流或微量反流；MR≤1+的受试者达到86.9％，MR≤2+则达到97.3％，而且对于基线MR≥ 3+的受试者，与之前的EVEREST研究相比，EXPAND研究在30天时MR降低至≤1+的比例更高（82.1% vs. 53.6%）。在30天时，全因死亡率和MAE发生率分别为2.4%和2.1%，器械导致的瓣叶不良事件SLDA和瓣叶损伤发生率分别为1.9%和0.2%。30天随访时，NYHA分级和KCCQ评分（50.2 vs. 70.0，P＜0.001）均有显著改善，左心室内径（LVESD：35.2 vs. 33.2，P＜0.001；LVEDD:51.9 vs. 49.3 ，P＜0.001）和容积均比基线时减小，可以期待在长期随访的结果中会发生更大的变化（图四）。

 

 

图3：二尖瓣反流程度、MAE、瓣叶不良事件

 

 

图4：KCCQ、NYHA、左室重塑

 

　　由超声核心实验室评价得出的二尖瓣解剖复杂性的结果显示，29%（115/404）的受试者二尖瓣解剖结构复杂，且与具有非复杂解剖结构的受试者相比，具有复杂解剖结构的受试者在基线时的二尖瓣反流程度更高，而30天随访时MR≤1+和MR≤2+的受试者比例更低（图5）。

 

 

　　在器械使用方面，在非复杂与复杂MV解剖结构的受试者之间使用的夹子类型没有显著性区别，但XTR比NTR更常用于二尖瓣脱垂/连枷的受试者（图6）。

 

图6

        临床意义与思考

 

　　这项研究报道了第一个对真实世界接受新一代MitraClips（NTR/XTR）治疗原发性MR患者的30天临床结果。研究共有60家国际中心参与，由著名的二尖瓣修复专家美国Saibal Kar教授和欧洲Francesco Maisano教授领衔，Federico Miguel Asch教授领衔的超声实验室辅助完成。这个研究是一个单臂，前瞻性注册研究，主要目的是评估新一代MitraClips（NTR/XTR）治疗的原发性MR患者有效性和安全性。

 

　　与过去的临床试验相比，该研究采用了贴近于临床的MR定义，有利于兼顾临床以及科研。并且这是继Everest之后首个采用超声核心实验室的研究，保证了数据的可靠性，同时才研究中突出了复杂MR的定义，首次将MR分为简单组和复杂组；该研究是首个现实世界中研究XTR在DMR中的应用，并到了满意的试验结果，尤其突出的低死亡率、高器械成功率再次证实了MitraClip无论NTR还是XTR治疗DMR的安全性和有效性，与之前临床注册数据基本一致。

 

　　另一方面，Expand研究也为我们提出了进一步的问题和思考：比如真实世界中如何更好的收集超声影像以及超声核心实验室开始参与的时机，如果超声核心实验室早期介入，无疑可以更好的采集影像数据并保证试验数据的一致性，但是将大大增加研究的成本。

 

　　对于XTR的使用，我们期待更长时间的随访，1年甚至5年的结果，能否进一步地证实XTR对于夹合的效果，对瓣叶的损伤情况，以及对于左心室重塑的影响。未来，目前业界质疑XTR治疗FMR的效果，本人以及部分专家认为也许增加CLIP的宽度比目前XTR增加长度更加重要，因此也期待本研究中XTR在治疗功能性MR组中能得出怎样的结果！

 

　　专家简介

 

 

　　宋光远，博士，副主任医师，中国医学科学院阜外医院。主要进行退行性瓣膜病介入治疗（主动脉瓣狭窄/返流、二尖瓣返流、三尖瓣返流等）、复杂冠脉介入治疗（慢性闭塞病变、钙化病变旋磨、左主干分叉病变等）、糖尿病合并冠心病诊疗、冠心病介入治疗术后微循环功能评价等工作，中国 TAVR(经导管主动脉瓣置换术)以及中国左心耳封堵术带教专家，目前主持国家自然青年基金、教育部博士点基金、协和青年基金等多项课题。