编者按：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）发病率随年龄的增长而增长，且患者多为老人和女性。然而，目前HFpEF的病因和发病机制研究进展缓慢，它的合并症常见的有高血压、肥胖和代谢障碍等，临床治疗方案尚待完善。ACC 2021大会上，本刊特邀美国萨维尔心脏中心Nancy K. Sweitzer教授，结合自身临床经验就HFpEF相关问题进行深度专访。
《国际循环》：随着人口老龄化和人类疾病谱的演化，HFpEF占心力衰竭总数的比例逐渐增加。请介绍一下相关指南中推荐的HFpEF治疗策略有哪些？
Nancy K. Sweitzer教授：在未来20年中，随着人口老龄化以及许多致病性疾病（尤其是高血压，糖尿病和肥胖症）的流行，我们将看到很多HFpEF患者。目前，正如大家知道的那样，研究者对HFpEF进行治疗的所有试验均为阴性。这些试验中有些结果很接近，但并不是阳性。PARAGON是最接近的试验，使用sacubitril/valsartan (Entresto)，表明对于平均射血分数低于57％的患者，PARAGON人群可能获益。有趣的是，这种药物女性获益大于男性，并且女性的射血分数更高。因此，我们仍需更多了解该疗法是否真正在治疗该疾病中起作用。
目前，美国和欧洲指南相关推荐很少，提出可使用利尿剂控制症状，并根据指南治疗合并症。在美国指南中，更多地将其指定为治疗高血压，因为根据指南进行血压控制可减少HFpEF的发生，并改善HFpEF症状。此外，心房颤动（房颤）是另一种常见的合并症，因此，适当的房颤速率和心律控制策略是合理的。我们都热切地等待SGLT2抑制剂药物在HFpEF中的试验，以观察它们是否有效，更大的试验结果应在今年年底或明年年初宣布。
《国际循环》：大部分HFpEF患者合并其他疾病，如高血压、冠状动脉疾病和心房颤动等。您认为应怎样做好合并疾病的管理？
Nancy K. Sweitzer教授：目前，没有随机对照试验只招募合并症的HFpEF患者研究其治疗方法，因此，从这些疾病的试验中推断，应根据HFpEF患者的指南治疗高血压，关于这些准则应该是什么目前还存在争论。SPRINT试验显示，心血管并发症的发生率较低，血压应积极控制在<120 mm Hg，而有些人认为，在这种人群中并不需要积极控制血压，对此仍存在争议，没有统一答案，但可以肯定的是，糖尿病患者的血压必须控制在<130 mm Hg，非糖尿病患者的血压应控制在<140 mm Hg。
在一部分患者中，更积极地控制血压可能会有所帮助，例如冠状动脉疾病。除CT血管造影术外，针对这种人群的缺血进行无创检测的作用较小，他们通常存在多支血管病变和局部缺血，无创检测无法很好地检测到这种情况。CT血管造影术是一项非侵入性检测，可以查看患者是否存在明显的斑块负荷和血管情况。就我个人而言，CT血管造影作为一项筛查检测非常有用，它可以决定是否应对HFpEF患者进行血管造影。
对于HFpEF患者，房颤是一个非常复杂的话题，他们中许多患者的心脏舒张功能异常，与心房纤颤相关的快速发作非常有害。实际上，心律减慢也很危险，因为它会降低患者的心输出量。因此，在超声心动图上对舒张特性进行复杂的检查通常对患者有帮助，目前有研究正在进行这方面的试验。但我认为，如果患者出现代偿性心力衰竭，并保留射血分数和房颤，值得尝试一次恢复窦性心律，以查看是否对心力衰竭症状有所帮助。如果确实如此，维持窦性心律可能是该特定患者的目标。如果恢复窦性心律，但症状并未真正改善，可能需要对该患者进行速率控制。
《国际循环》：不同年龄段HFpEF患者的临床特征是什么？发病机制有何特点？
Nancy K. Sweitzer教授：绝大多数患有心力衰竭和射血分数保留的患者年龄较大，但也有年轻HFpEF患者。我认为，除了年龄，地理区域也有一定关系。例如，在美国，HFpEF人群非常肥胖。在亚洲，HFpEF人群的肥胖较少。显然，亚洲的临床表型与西欧和美国完全不同，这与年龄无关。在每例患者中，重要的是要识别导致临床症状的综合征，例如是否患有高血压。例如，在美国，非裔美国人患者的发病年龄较年轻，这可能与该人群中较早的高血压，糖尿病和肥胖症有关。在老年妇女中，它与高血压密切相关，与冠心病的相关性较小。而在男性中，与冠心病有关。
亚洲表型仍在准确计算中，但高血压显然起到一定作用，在亚洲，吸烟率较高和有冠心病危险因素的人中冠心病的作用更大。当然，在出现HFpEF的老年男性中，最重要的是要排除淀粉样心肌病，因为野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变性在男性中的比例高于女性，为9：1。因此，对于新出现的HFpEF老年男性，排除淀粉样蛋白确实很重要。在任何出现无法解释的HFpEF患者中，筛查多发性骨髓瘤和系统性轻链型(AL)淀粉样蛋白也非常重要，因为您不想错过会导致心脏病发作的可治疗癌症。
因此，当我遇到一位新患者时，对待这种疾病的方式就是考虑对HFpEF进行非常广泛的鉴别诊断，并开始确定可以治疗的重要因素，例如AL型淀粉样蛋白或转甲状腺素蛋白淀粉样变性心脏病，甲状腺功能低下，贫血或肾功能不全（此综合征的常见病因）。如果排除这些情况，却发现是孤立性疾病，涉及心血管系统，则应检查所有存在的合并症，并对其进行积极治疗。
《国际循环》：此次大会上，您做了关于“HFpEF未来观点”的报告，能否为我们分享一下具体内容？
Nancy K. Sweitzer教授：我们仍需要做一些工作来了解sacubitril/valsartan在这种疾病中的作用，一部分患者可能获益于住院风险的减少，在HFpEF中使用该药物显然无死亡获益。SGLT2抑制剂在HFpEF中进行的试验结果引起人们极大的兴趣，其中一些试验即将结束。希望，明年我们将获得有关这些药物及其在这种疾病中作用的相关数据。PIVOTAL试验已完成招募并正在进行中，我们也正在等待HFpEF的试验结果。很多有趣的试验才刚刚开始，在未来五年内，将对HFpEF患者的表型研究和适当的患者招募更加明智，一些有希望的疗法正在测试中。基于病理生理学的疗法本应有效，但却无效，部分原因是将特殊人群纳入了试验中，并且治疗仅在这些患者的一部分中起作用，这可能是因为我们未真正了解这种疾病，并且对这种疾病的特征不足以进行真正有效的治疗性试验。