编者按：第70届美国心脏病学会年会（ACC.21）上，上海交通大学附属胸科医院何奔教授团队的一项研究探讨了“冠脉CTA和非心电门控胸部CT平扫评估冠脉钙化积分对DES术后ISR高风险病变的识别作用”，本刊特邀研究团队分享，与您一起聆听ACC中国之声！
冠脉CTA和非心电门控胸部CT平扫评估冠脉钙化积分对DES术后ISR高风险病变的识别作用
徐可，郑孝文，杨潇潇，沈玲红，何奔
上海交通大学附属胸科医院 心内科
研究背景及目的
支架内再狭窄（ISR）在药物涂层支架（DES）时代虽然已经明显减少，但仍是冠脉介入术后的主要并发症之一。冠脉严重钙化可能导致支架膨胀不良，是ISR的重要高危因素。介入术前准确评估靶病变的钙化程度，有助于术中选择合理的病变预处理策略，优化支架植入效果。基于冠脉CTA的Agatston积分是目前评估冠脉钙化敏感性和特异性最高的无创检查方法，但操作过程中需要心电图门控，受心律条件限制。而非心电门控胸部CT平扫较冠脉CTA在操作技术上更加简单，既往研究显示与冠脉CTA在评估冠脉钙化积分上存在高度相关性。本研究旨在探讨采用基于冠脉CTA和非心电门控胸部CT平扫两种方法评估的冠脉靶病变钙化积分，与DES术后ISR发生之间的相关性。
研究方法与结果
采用回顾性队列研究方法，连续筛选2010年1月~2020年10月在上海交通大学附属胸科医院心内科住院接受DES植入治疗原位病变的冠心病患者5158例，最后纳入194例患者368段病变进行分析（图1）。入组患者平均年龄67.2岁，其中70.1%为男性。采用Agatston积分方法评估冠脉钙化程度，QCA软件分析冠脉DSA造影图像。研究终点ISR定义为6~24个月内造影复查时支架内或支架近端或远端边缘5mm内存在管腔直径狭窄率>50%。采用ROC曲线分别寻找基于冠脉CTA和非心电门控胸部CT平扫识别ISR高风险病变的冠脉钙化积分最优截断值。
图1. 研究流程图
结果显示，冠脉钙化积分与支架内直径狭窄率显著相关（Spearman r=0.7357; P<0.0001），且与支架内晚期管腔丢失显著相关（Spearman r=0.7306；P<0.0001）（图2）。ROC曲线分析显示，对于2.5mm层厚的冠脉CTA（图3），冠脉钙化积分>245是识别ISR高风险病变的最优截断值，敏感性60.0%，特异性83.7%，曲线下面积0.744（P=0.002）。冠脉钙化积分>245病变出现ISR的风险是冠脉钙化积分≤245病变的8.46倍（校正后OR=8.46，95% CI：2.23~32.13，P=0.002）。
图2. 冠脉钙化积分与靶病变直径狭窄率及晚期管腔丢失的相关关系（A，支架内直径狭窄率；B，支架近端直径狭窄率；C，支架远端直径狭窄率；D，支架内晚期管腔丢失；E，支架近端晚期管腔丢失；F，支架远端晚期管腔丢失）
对于5 mm层厚的非心电门控胸部CT平扫（图3），冠脉钙化积分>209是识别ISR高风险病变的最优截断值，敏感性为46.7%，特异性91.9%，曲线下面积0.704（P=0.010）。冠脉钙化积分>209病变出现ISR的风险是冠脉钙化积分≤209病变的28.29倍（校正后OR=28.29，95% CI：4.89~163.78，P<0.001）。
图3. ROC曲线寻找基于冠脉CTA和非心电门控胸部CT平扫识别ISR高风险病变的冠脉钙化积分最优截断值
结论及临床意义
本研究结果显示，基于冠脉CTA和非心电门控胸部CT平扫两种方法评估的冠脉靶病变钙化积分均与DES术后ISR发生之间显著相关。2.5 mm层厚的冠脉CTA评估靶病变钙化积分>245，或5 mm层厚非心电门控胸部CT平扫评估靶病变钙化积分>209，是识别DES术后ISR高风险病变的最优截断值。非心电门控胸部CT平扫在识别严重钙化相关的ISR高风险病变上与冠脉CTA效果相当，未来更适合于临床常规使用。研究结果有助于冠脉介入医生术前对靶病变钙化程度进行精确预判，制定合理的病变预处理策略，获得优化的支架植入效果。
参考文献
1. Wang X， Matsumura M， Mintz GS， Lee T， Zhang W， Cao Y， et al. In Vivo Calcium Detection by Comparing Optical Coherence Tomography， Intravascular Ultrasound， and Angiography. J Am Coll Cardiol Imaging 2017;10:869-879.
2. Agatston AS， Janowitz WR， Hildner FJ， Zusmer NR， Viamonte M， Jr.， Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827-832.
3. Torrado J， Buckley L， Duran A， Trujillo P， Toldo S， Valle Raleigh J， et al. Restenosis， Stent Thrombosis， and Bleeding Complications: Navigating Between Scylla and Charybdis. J Am Coll Cardiol 2018;71:1676-1695.
专家简介
沈玲红，教授，主任医师，博士生导师。主要从事冠心病的诊断和治疗，擅长疑难复杂冠心病的介入诊治。美国心血管研究基金会（CRF）和纽约St.Francis Hospital 心脏中心访问学者，国家卫生部心血管疾病介入诊疗培训项目冠心病介入导师。现任上海交通大学附属胸科医院心内科党支部书记兼科副主任，冠心病亚专业主任，美国心脏学院专家会员（FACC）， 欧洲心脏病学会专家会员（FESC），中华医学会心血管病学分会心血管临床研究学组委员，上海市医学会心血管病专科分会委员。
徐可，医学博士，上海交通大学附属胸科医院心内科医师，加拿大McMaster大学访问学者。毕业于南京医科大学。迄今参与发表SCI论文17篇，影响因子总计超过55分。担任EHJ中文版介入治疗专刊青年编委，BMC Cardiovascular Disorders等多个期刊特约审稿人。主持和参与包括上海市“扬帆计划”等国内外多项人才计划或科研课题。文章发表在包括Circulation: Cardiovascular Interventions、Thrombosis and Haemostasis等在内的高水平杂志。曾多次受邀赴长城心血管病会议进行大会发言，并多次受邀赴国际ESC、ACC、ISTH会议进行壁报交流，获得包括ISTH Reach-the-World Grant在内的多项会议资助。
何奔 上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教授。
现任上海市胸科医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家， 获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职：中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。