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ACC热评丨何奔教授:NACMI研究给全球抗疫背景下的心肌梗死救治带来的启示
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国际循环 时间:2022/4/5 22:22:32  关键字:心肌梗死 
上海交通大学附属胸科医院解读:杨文滔  点评:何奔
 
COVID-19目前仍在全球范围内广泛流行,该病显著增加了动脉和静脉血栓栓塞的风险。COVID-19患者1~2周内心肌梗死风险增加一倍,死亡率更高。合并急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和COVID-19的患者构成了一类高危人群,具有明显的临床特征,如心源性休克和住院死亡率更高。尽管如此,我们在此类疾病预防和管理方面仍取得了重大进展。ACC 2022期间特色临床研究专场公布了这一项来自北美COVID-19心肌梗死注册研究(NACMI)的结果。本刊特邀上海交通大学附属胸科医院何奔教授团队点评。
 
 
NACMI是一项研究者发起的前瞻性、多中心、观察性研究,记录了北美确诊或疑似感染COVID-19的STEMI住院患者。研究分析了该类患者在COVID-19流行第1年(2020.01-12)和第2年(2021.01-12)的临床特征、管理和预后的变化趋势。2021年北美COVID-19疫苗上市,研究方案也相应作出调整。
 
研究过程
 
该研究共纳入3组STEMI人群,分别为COVID(+)、即时COVID(-)以及历史对照组。COVID(+)组入选标准为:①≥2个连续导联ST段抬高(或新发左束支传导阻滞);②临床相关心肌缺血(如胸痛、呼吸困难、心脏骤停、休克、机械通气等);③住院期间或前4周内COVID检测阳性。最终纳入586名COVID(+)STEMI患者,其中227名在2020年接受治疗,359名在2021年接受治疗。
 
研究终点
 
该研究主要终点为住院死亡率。次要终点为住院死亡、卒中、再梗死事件组成的复合终点。
 
研究结果
 
临床特征:患者的特征随时间发生重大变化。相较于2020年,2021年高加索人种的比例更高(58% vs. 39%,P<0.001);缺血症状更多表现为胸痛(59%  vs. 51%,P=0.04)而非呼吸困难(42% vs. 56%,P=0.002);PCI前出现休克(13% vs. 18%,P=0.07)或X线显示肺部浸润(33% vs. 47%,P=0.001)在2021年更为少见(图1)。
 
图1
 
临床结局:如图2所示,住院死亡率从2020年的33%显著下降到2021年的23%P=0.008)。卒中发病率有下降的趋势(2.6% vs. 0.8%,P=0.10),但再梗死方面无差异(1.3% vs. 2.2%,P=0.5)。2020年35%的患者、2021年25%的患者发生死亡、卒中或再梗死的复合结局。多因素分析发现,2021年的住院死亡率风险比2020年低25%,肺部浸润患者的死亡风险增加1.7倍,而心源性休克患者的死亡风险增加近3倍(图3)。
 
图2
 
图3
 
疫苗:在2021年,22名接种疫苗的患者中没有一例在医院死亡,而37名(22%)未接种疫苗的患者住院死亡事件发生率(P=0.009)。
 
研究结论
 
2020年与2021年合并COVID-19的STEMI患者的临床特征、管理策略和预后均发生了显著变化。值得注意的是,在2021年接受治疗的患者的死亡率比2020年降低了25%,但未接种疫苗的患者的死亡率仍然很高
 
·点 评·
 
COVID-19合并心血管疾病是每位心脏科医生都非常关注的内容,特别是疫情下STEMI等高危患者的救治,更是一个非常紧迫的医疗与伦理问题。COVID-19本身的致栓性与心肌梗死本身的致栓性;病毒的肺部累及与心梗本身的肺部累计叠加,从病理生理到临床表现,都增加了救治的复杂性。还有各个阶段病毒的变异,疫苗应用等,都使得临床影响因素变得错综复杂。
 
NACMI虽然是在北美所做的多中心研究,但对全球抗疫背景下的心梗救治,仍有重要借鉴作用。从该研究我们看到了2021年COVID-19合并STEMI患者的临床特征与预后都发生了巨大的变化,院内死亡率从2020年的33%下降到23%,这其中有病毒本身的变化,但更离不开医护人员对管理策略的改进,应对更加从容。当然我们还需要更深入的研究探讨变化背后的原因,以进一步改善COVID-19合并STEMI患者的预后。
 
NACMI研究也存在一定的局限性。该研究是一项观察性研究,缺乏独立事件裁决、核心实验室分析以及非PCI医院患者总缺血和转运时间的数据。此外,目前流行的奥密克戎变种在2021年底才首次被发现,此时NACMI研究已近尾声。该病毒的传播力、毒力较前都有巨大变化,因此NACMI时效性也相当明显。
 
研究最后部分将目光聚焦到了疫苗上,虽然该研究疫苗数据也不够完整,不足以分析疫苗及院内死亡的因果关系,但仍给我们推进疫苗接种提供了一定证据。
 
专家简介
 
 
何奔教授 上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任医师,博士生导师,二级教授现任上海市胸科医院心脏中心主任,心血管内科主任,上海市领军人才,上海市优秀学科带头人,卫生部有突出贡献中青年专家, 获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖,上海市十佳医生,上海市五一劳动奖章,中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗,是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职:中华医学会心血管病学分会全国常委,中国心血管医师协会全国常委,上海市心血管病学会副主任委员,美国心脏学会专家会员,欧洲心脏学会专家会员。
 
 
杨文滔,上海交通大学医学院附属胸科医院心内科博士在读,主要研究方向为冠状动脉腔内影像学与生理学。论文发表于国内外心血管病专业杂志,多次参与专业指南及教科书的翻译工作。
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