作者 范怡婷 蒋杨菁 ；点评 何奔
上海交通大学附属胸科医院
中重度以上三尖瓣反流（Tricuspid regurgitation， TR）的总体患病率达0.55%，在美国影响约160万人口。随着年龄的增长，患病率逐步增加，75岁以上中重度TR的患病率达4%。其中90%的TR为继发性。TR的主要症状是疲倦和呼吸困难，如病情加重可能产生肝脏肿大、心脏杂音、腹胀、下肢浮肿等症状。重度TR影响生存并恶化心力衰竭症状。严重的TR患者预期一年的死亡率达30%。既往重度TR的主要治疗为药物保守治疗（如利尿剂）和外科手术治疗。但仍有一部分患者经过优化药物治疗，仍有严重的心力衰竭症状；而三尖瓣的外科手术治疗因其高达8~10%的围手术期死亡率，并非治疗TR的优选，况且很多合并基础疾病的患者根本不适合行外科手术。因此，微创手术治疗TR一直是行业的热点。
目前针对TR的介入研究很多，但除TRILUMINATE研究（前瞻性、单臂、欧洲-美国多中心研究，采用美国雅培公司的TriClip缘对缘修复系统）外，大多数尚在起步阶段，缺乏长期可靠的临床随访数据。本次2022 ACC大会上公布了CLASP TR（前瞻性、单臂、美国多中心研究，采用美国爱德华公司的PASCAL瓣膜修复系统）一年随访结果，为经导管缘对缘修复技术治疗TR提供了新的临床支持。本刊特邀上海交通大学附属胸科医院何奔教授团队深入解读。
CLASP TR研究一年结果
背景
TR是一种进行性的且危及生命的疾病。经导管瓣膜修复系统，例如PASCAL，提出了一种替代外科手术的解决方式。
方法
CLASP TR研究是一项单臂、多中心研究。纳入了尽管经过最佳药物治疗后仍有严重症状的TR患者。本研究评估了随访一年中，患者的主要不良事件发生率、超声心动图评估结果、临床和功能情况。超声心动图核心实验室、数据安全监测委员会和临床事件委员会进行独立审查。
结果
65名患者（平均年龄77岁，55%为女性）接受了治疗。基线时，14%的患者植入起搏器或ICD，89%患者房颤，53%患者肺动脉高压，43%患者肾功能不全。入组患者中，49例患者完成一年随访。通过Kaplan-Meier分析，一年内免于全因死亡和心力衰竭住院的比例分别为87.9%和78.5%。86%患者的TR达中度及以下 (P<0.001) ，100%的患者在一年内TR程度至少降低一级（图1）。92%的患者纽约心功能分级（NYHA）达到I级或II级（P<0.001）。6分钟步行实验步行距离平均增加了94米（P<0.001）。堪萨斯城心肌病调查问卷 (KCCQ) 评分平均提高了18分（P<0.001）（图2）。
结论
经过一年随访，PASCAL经导管瓣膜修复系统显示出较高的生存率，TR显著且持续减少，患者的临床、功能和生活质量均得到改善。
图1.TR程度改善情况和临床事件发生率
图2.心脏功能与生存质量评估
专家点评
CLASP TR研究是继TRILUMINATE研究之后第二个用微创缘对缘修复的方式（PASCAL系统）治疗TR的前瞻性研究，且随访满一年。2021年2月CLASP TR研究3个月的结果发表在JACC上，而在今年ACC大会上向大家展示了一年的随访结果。从比例上看，1年的随访结果保持并扩大了3个月时的获益，主要体现在：100%的患者TR程度至少有1个等级的减少（3个月时85%），86%的患者TR达中度及以下（3个月时52%）；92%的患者NYHA分级达I/II级（3个月时89%）；6分钟步行实验和KCCQ评分都有不同程度的提高；通过Kaplan-Meier分析，一年内免于全因死亡和心力衰竭住院的比例分别为87.9%和78.5%。
TRILUMINATE研究入组了85名患者，最终62名患者完成了完整的一年随访。手术成功率为100%，每台手术平均使用夹子数为2.2个；86%的患者的TR程度至少有1个等级的减少；80%的患者NYHA分级达I/II级；单瓣叶钳夹的发生比例为7%；全因死亡率和重大不良事件发生率均为7.1%，心源性死亡比例为4.8%。
CLASP TR研究入组了65名患者，由于疫情等原因，最终49名患者完成完整的一年随访。TR程度减少和NYHA心功能改善的情况前述已提及，另外，10.8%的患者死亡，16.9%的患者发生重大不良事件，18.5%的患者因心力衰竭再次住院。除了部分结果没有详细公布，如夹子使用情况、只需单个钳夹的比例、重大出血风险、右心血流动力学及重构等情况，已公布的数据似乎和TRILUMINATE研究相当。
该研究的局限性主要为这是一个非随机临床对照研究，因此对于结果我们需要小心解释。另外，入组的治疗人数较少且因为疫情原因有一部分患者没有得到有效而完整的1年随访。入组患者的基线情况未完整公布，是否有左心功能不全的患者入组、入组患者的结果是否适用于大部分人群未可知。另外，从3个月的数据来看，在早期入组的患者中，有2名患者发生消化道出血事件，这对于房颤而需要服用抗凝药物、由于肝功能异常而有凝血功能障碍或有胃溃疡病史的患者来说需要更加谨慎的调整围手术期用药方案。另外，从3个月的随访数据看，该研究还存在一些技术上的问题，如TR的评定流程中有些中心未测量有效反流口面积（EROA），给后续评定造成一定的影响。
无论如何，这个研究是PASCAL系统的第一个单臂随访至1年的研究，显示出其在TR治疗中的安全性与有效性。
专家简介
何奔教授 上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教授现任上海市胸科医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家， 获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职：中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。
范怡婷，香港中文大学/美国梅奥医学中心联合培养博士，上海交通大学附属胸科医院心内科-心脏影像亚专科执行主任。
长期从事临床工作及研究，主要特长及研究方向是结构性心脏病、三维超声影像、三维打印和人工智能在结构性心脏病上的应用。
博士期间所在的研究团队是亚洲首个将三维打印技术应用于结构性心脏病介入治疗的团队。研究成果曾获得第四届亚太超声年会青年学者奖第一名及欧洲心血管影像年会最佳摘要，发表相关论文6篇，最高影响因子10分，并成功申请专利一项。多次以培训讲师的身份参与由香港中文大学和亚太超声心动图协会联合举办的结构性心脏病介入超声工作坊授课。
迄今为止，已于国际性同行评审刊物上发表SCI论文26篇，其中以第一作者或通讯作者发表论文13篇，总影响因子超过60分，并担任Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志结构性心脏病专栏的审稿专家。
蒋杨菁，上海交通大学医学院附属胸科医院心内科八年制博士研究生在读，2021年进入上海市胸科医院心内科学习，师从何奔教授。多次参与专业指南及行业最新进展的翻译工作。目前主要从事动脉粥样硬化等血管疾病相关课题的学习工作。