天津医科大学第二医院心脏科 吕童莲 刘彤
编者按
第71届美国心脏病学会科学年会（ACC 2022）上公布了CHAP（Chronic Hypertension and Pregnancy）研究，并同步在新英格兰医学杂志（NEJM）发表。探讨了对于血压轻度升高的孕期女性进行降压药物治疗的安全性和有效性，本刊特邀天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授解读。
研究背景
慢性高血压 (Chronic Hypertension， CHTN)是妊娠期高血压疾病的一种类型，也是许多不良围产期事件，包括早产、围产期死亡、宫内生长受限，及不良孕产妇事件，包括先兆子痫、卒中、急性肾衰竭、肺水肿和孕产妇死亡的危险因素。随着孕妇中高龄产妇和肥胖症的增加，孕期高血压的发病率不断升高，原发和继发慢性高血压可能成为越来越常见的产科疾病[1]。
2019年ACOG指南将妊娠期慢性高血压分为三类：（1）血压正常（<140/90 mm Hg）；（2）妊娠期轻度慢性高血压（140-160/90-110 mm Hg）；（3）妊娠期重度慢性高血压（≥160/110 mm Hg）[2]。一般成年人高血压指南建议积极进行抗高血压治疗，并将血压控制在较低阈值，以减少长期死亡和并发症的风险[3]。CHIPS研究（Control of Hypertension in Pregnancy Study，CHIPS）结果表明严格控制血压组与未严格控制血压组在妊娠不良终点事件上无显著差异[4]。2019年ACOG指南不推荐对轻度慢性高血压孕妇积极使用药物进行降压治疗。然而关于轻度慢性高血压孕妇是否该积极接受降压药物治疗仍存在争议，且目前对于孕期慢性高血压的理想降压目标值尚不明确。
因此，为了研究针对孕期轻度慢性高血压患者采用积极的降压治疗，并将血压降至140/90 mm Hg以下能否在不影响胎儿生长的情况下降低不良妊娠事件发生率，Alan T.N. Tita等进行了一项多中心、开放标签、随机对照研究——慢性高血压和妊娠（CHAP）研究[5]。
CHAP研究
CHAP研究受试患者均为妊娠期合并轻度慢性高血压、单胎、妊娠＜23周的孕妇，29 772名孕妇经筛选后，共纳入2408名进入该随机对照研究，其中积极治疗组1208名，接受降压药物的积极治疗。标准治疗（对照）组1200名，只有当收缩压＞160 mm Hg或舒张压＞105 mm Hg，即严重高血压时才接受降压治疗。治疗的目标血压均为＜140/90 mm Hg。降压药物首选指南推荐的拉贝洛尔和硝苯地平缓释片。
主要终点事件包括重度子痫前期、孕＜35周的早产、胎盘早剥和胎儿/新生儿死亡组成的复合终点。安全性终点事件为分娩小于胎龄儿（small for gestational age， SGA）即出生体重小于相同胎龄正常参考值的10%或5%的新生儿。次要终点事件包括严重的新生儿或孕产妇并发症、子痫前期和孕＜37周的早产。
研究结果表明，积极治疗组的主要终点事件发生率低于对照组(30.2% vs.37.0，校正RR 0.82，95%CI：0.74·0.92；P<0.001)（图1）。安全性终点事件上，SGA发生率两组无显著差异（11.2% vs. 10.4%，校正HR 1.04，95%CI：0.82~1.31；P=0.76)（图2）。两组严重孕产妇并发症发生率未见明显差异，但积极降压治疗可降低孕妇进展为严重高血压的风险。两组新生儿严重并发症及其他不良事件发生率均未见明显差异。CHAP研究结果表明，妊娠期轻度慢性高血压孕妇中，积极采用降压药物治疗，将血压控制到140/90 mm Hg以下，能够显著降低妊娠相关终点事件，而不增加SGA发生风险。
图1
图2
专家点评
既往认为，严格控制孕期高血压对胎儿没有明显获益，主要考虑到血压过度下降引起宫内胎盘血流灌注减少会导致胎儿生长不良及潜在的风险增加，指南也建议仅对有急性并发症风险的轻度慢性高血压孕妇采用积极降压治疗策略。CHAP研究提供了相对可靠的数据证明妊娠期对慢性轻度高血压患者积极采取药物降压治疗，将血压控制在140/90 mm Hg以下能在不影响胎儿生长前提下，降低不良妊娠终点事件的发生。
与CHIPS研究相比，CHAP研究的样本量更大，增加了检验效能；受试患者来自美国超过70个中心，样本更具代表性；纳入的受试患者更具有种族代表性，包括了较高比例的黑人和西班牙裔孕妇。其中CHAP研究纳入的2408名患者中，黑人占47.5%，这一意义尤其重大，首先黑人女性慢性高血压发病率是白人女性的两倍多[6]，其次，近几十年来，妊娠期慢性高血压发病率呈不断增长趋势，其中非洲裔美国女性的增幅最大，最后，子痫、卒中及胎盘早剥等不良妊娠事件在黑人妇女中的风险也更大[7]。
基于CHAP研究的结果，在妊娠期高血压患者的管理和治疗方面迈出了一大步，为临床医师积极管理孕期轻度慢性高血压提供了高质量的循证医学证据，指导临床医生在临床实践中对妊娠合并高血压患者，无论严重程度均应早期积极应用降压药物治疗，维持血压在140/90 mm Hg以下。但是，抗高血压治疗对轻度慢性高血压孕妇及其后代心血管和其他结果的长期影响，需要进一步研究或CHAP研究后续的随访研究。
参考文献：
[1]Ananth CV， Duzyj CM， Yadava S， et al. Changes in the prevalence of chronic hypertension in pregnancy， United States， 1970 to 2010. Hypertension 2019;74:1089-95.
[2] ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy[J]. Obstet Gynecol， 2019，133(1):e26-e50.
[3] Whelton PK， Carey RM， Aronow WS， et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention， detection， evaluation， and management of high blood pressure in adults. J Am Coll Cardiol 2018;71(19): e127-e248.
[4] Magee LA， von Dadelszen P， Rey E， et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med 2015; 372:407-17.
[5] Tita， A. T.， Szychowski， J. M.， Boggess， K.， et al. Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium (2022). Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med， 10.1056/NEJMoa2201295. Advance online publication.
[6] Cande V. Ananth， Christina M. Duzyj， et al. Changes in the Prevalence of Chronic Hypertension in Pregnancy， United States， 1970 to 2010. Hypertension. Originally published9 Sep 2019
[7] Greene MF， Williams WW. Treating Hypertension in Pregnancy. N Engl J Med. 2022 Apr 2. doi: 10.1056/NEJMe2203388. Epub ahead of print. PMID: 35363952.
专家简介
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。
承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数23，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。
吕童莲 就读于天津医科大学心血管内科专业，内科学专业型硕士研究生。目前在刘彤教授指导下主要从事心房颤动相关临床研究。参与《糖尿病与心房颤动》书籍的编写；多次参与公众号“心闻速递”的编辑与推送。