浙江省人民医院心内科 王利宏教授

 

 

现行指南推荐对器质性心脏病或ICD术后反复放电的患者行室速消融治疗。众所周知，ICD不恰当放电严重影响患者生活质量和生存率，既往回顾性观察研究发现，射频消融根治室速可提高患者生存率，另外有研究发现，无论对于缺血性或非缺血性心脏病，早期消融均可降低室速再发风险。目前对于ICD术后行室速消融治疗的时机尚有争议，在ICD植入的同时行预防性室速消融的随机对照研究结果并未发现可以降低室速发生率或患者死亡率，然而推迟在未来不确定的时间进行消融可能会增加室速复发的风险，并对临床病程带来不良反应。因此而开展的PARTITA试验旨在验证ICD首次放电后的早期实施室速消融对预后的意义。

 

PARTITA试验是由意大利、瑞士、波兰、法国、德国共16家医学中心参与的2期前瞻性多中心随机研究，研究1期纳入共517名ICD患者，这些患者包括缺血性或非缺血性心脏病，也包括一级预防或二级预防的ICD指征。

 

经过平均34（18，59）个月随访期，1期患者中共有154人（29.8%）发生持续性室速，其中36人（7.0%）无ATP或放电治疗，62人（12.0%）仅ATP治疗，6人（1.2%）仅放电，50人（9.7%）ATP无效后放电（图1）。对有效放电的患者进一步随访，其中47人（9%）接受临床试验并纳入2期研究。

 

图1

 

2期的47名患者按1：1的比例分入射频组与对照组，射频组行室速射频治疗，对照组继续药物治疗。主要终点事件为全因死亡或因心力衰竭恶化住院（wHF）。经过平均13（5，24）个月随访时间，射频组23人中共有1人（4%）发生终点事件，对照组24人中共有9人（37%）发生终点事件（HR 0.11；95% CI：0.01~0.91；P=0.040）。射频组无死亡病例，对照组共8例（33.3%）全因死亡（P=0.004）。射频组发生1例（4.3%）wHF住院，对照组共4例（16.7%）wHF住院，两组wHF住院率无统计学差异（P=0.159）。对比两组心源性死亡率，射频组0例（0%），对照组3例（12.5%），无统计学差异（P=0.087）。

 

进一步比较两组患者ICD治疗情况，如图2所示，射频组术后共发生7例（30.4%）室速，对照组发生12例（50.0%），术后室速发生率无统计学差异（P=0.434）。然而射频组绝大部分室速可经ATP治疗后停止，仅2例（8.7%）需放电治疗，对照组大部分患者在ATP治疗后仍有持续发作，共计放电10例（41.7%），两组差异有统计学意义（P=0.039）（图3）。

 

图2

 

图3

 

·述 评·

 

缺血性及非缺血性心肌病ICD植入术后室速的临床管理一直以来是心脏电生理界的热点与难点，也是现行指南的灰区。该话题的主要症结在于：其一、要不要给予导管消融以减少室性心律失常负荷；其二、在何时给予消融治疗可以明显获益。本次ACC年会公布的PARTITA研究结果可以从下述三个方面给我们带来新的启示。

 

首先，ATP治疗的意义。该研究发现，只要是适当的ATP治疗，就意味着该患者ICD适当放电的风险就会增加。而该研究首先通过延长ATP治疗窗显著减少了放电事件，且并未观察到安全性事件显著增加，提示优化程控设置还是可以安全地减少ICD放电。同时，反复的ATP治疗也提示此类患者处于室性心律失常的“活跃期”。从病理基质来说，这些患者某些部分的心室肌是类似于“活火山”的存在。而ATP治疗失败以及随后出现放电事件则更说明室速基质的顽固性。针对这些“活火山”进行消融治疗则能做到有的放矢，有效降低术后该临床室速的复发。

 

其次，导管消融介入时机的选择。该研究将导管消融的介入时机选择在首次放电的2个月以内。与之相对应的是植入早期、无论有无事件的预防性消融，或植入晚期药物保守治疗无效，经反复斟酌后的延迟消融。正如前文所述，首次ICD放电后的一段时间内，临床室速的靶点区域仍处于活跃期，利于精准锚定并消融。而预防性消融有时则很难界定窦律下的特殊电位区域是否为临床室速策源地、术中EPS诱发的室速是否为临床室速等一系列问题。且消融范围与深度更是难以确定，进而导致消融效果难以得到保证。

 

再次，导管消融效果的肯定。现阶段导管消融治疗在高密度标测工具的应用、心内膜/心外膜联合标测、异常电位区域的定义及识别、以及联合窦性心律下、室速发作期标测等策略下，可以精准、高效地消融室速病灶，技术上已经非常成熟。尽管该研究样本量不大，但研究结果也观察到导管治疗组在减少室速复发、易化术后ATP治疗，减少ICD再放电等方面有显著优势，提示导管消融治疗可以减少室速负荷。可以预见随着样本量的增加、观察时间的延长，这种室速负荷的减少对心衰恶化住院、以及死亡率将产生乐观的影响。

 

 

专家简介

 

王利宏

 

医学博士、教授、主任医师，博士生导师，

 

浙江省人民医院心内科主任、大内科教研室主任，

 

杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，

 

浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。

 

曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律专业委员会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，中国医促会心血管健康医学分会常委，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会副理事长、心律分会主任委员，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长、浙江省心血管学会副理事长、浙江省房颤中心联盟副主席。