编者按：对于65至80岁之间的患者，指南建议根据患者及其心脏病专家的共同决定选择经导管主动脉瓣置换术（TAVR）或手术主动脉瓣置换术（SAVR）[1]。在美国，TAVR已成为美国主动脉瓣置换术的主要形式[2]。然而，大多数支持TAVR的长期数据来自中高危患者[3]。Evolut低风险研究的1年和2年随访结果证明，TAVR的安全性在短期内不劣于SAVR[4]。然而，对于低风险患者，仍然需要平衡术后快速恢复的短期利益与瓣膜耐久性的长期问题。对指导该患者人群方案制定的中长期数据的讨论是有限的。在本届ACC会议上，Dr. John K. Forrest报告了《Evolut低风险试验的3年结果：手术风险低的主动脉瓣狭窄患者的经导管与外科主动脉瓣置换术比较》，本刊特邀广东省人民医院的李捷教授点评分享。

Evolut低风险研究是一项多国、随机、非劣效性临床试验。比较使用 CoreValve的TAVR和SAVR治疗低危患者（STS评分≤3%）的安全性和有效性。对生物假体植入、二叶瓣或抗凝剂/抗血小板治疗方案有禁忌症的患者被排除在外。患者（n=1414）以1:1的比例被随机分配接受TAVR（3年时n=707）或SAVR（3年时n=624）。主要结果是全因死亡率或致残性卒中。两组的基线特征具有可比性，无统计学差异。平均年龄为74岁，35.3%的受试者为女性，患者的左心室射血分数正常。

3年随访的主要终点：全因死亡和致残性卒中，Evolut TAVR组数值上低于 SAVR组（7.4% vs. 10.4%；HR：0.7；95%CI：0.49-1.00；P=0.051）。值得注意的是风险比相对降低了30%，而P值接近0.05的显著性。

在测量的其他结果中，在Evolut TAVR组的3年中观察到更好的瓣膜血流动力学。TAVR组术后3年瓣膜有效开口面积持续大于SAVR组（2.2 cm2 vs. 2.0 cm2；95% CI：0.2 to 0.3；P<0.001)，且术后跨瓣压差持续低于SAVR组（9.1 mmHg vs. 12.1 mmHg；95% CI：-3.6 to -2.4；P<0.001）。

Evolut TAVR组的患者，人工瓣膜不匹配（Prothesis-Patient Mismatch，PPM）显著低于SAVR组（10.6% vs. 25.1%，P＜0.001。在多项研究中，SAVR后PPM与结构性瓣膜恶化的发展有关[5]。

Evolut TAVR组的轻度瓣周漏发生率高于SAVR（21.3% vs. 2.7%，P＜0.001），而中重度瓣周漏两者无统计学差异。值得注意的是，在使用第二代无裙边EvolutR瓣膜后，TAVR组的瓣周漏水平较前显着降低，无/微量瓣周漏患者占近80%。研究也对比了TAVR术后出现瓣周漏与死亡率的影响。结果显示TAVR术后30天瓣周漏的程度与3年全因死亡率或致残性卒中的发生率无关（8.6% vs. 7.0%，P=0.4）。

Evolut TAVR组的永久起搏器植入率仍高于SAVR组（23.2% vs. 9.1%。P<0.001），新起搏器的发生率一直是自展瓣TAVR的致命弱点，虽然通过操作调整，包括“cusp-overlap”植入技术的使用，已减少了自展瓣TAVR后永久起搏器植入率[6]。与此相比，球扩瓣在低风险患者TAVR后的新起搏器率与SAVR相当[7]。SAVR组较Evolut TAVR组的房颤程度更高 (40.0% vs. 13.1%，P<0.001)。

KCCQ分数显示TAVR患者生活质量改善更快（30天），两组在3年时生活质量的改善相似。

该研究表明，在前3年，TAVR患者与手术患者在死亡或致残性卒中的主要结局方面的绝对差异大致一致，但仍需要更长期的数据。3年的瓣膜再介入率太低，无法进行适当的统计分析。其次，本研究没有评估TAVR后冠脉介入的能力。虽然目前的研究结果在很大程度上令人放心，但仍需要低风险患者的长期数据来进一步评估“瓣膜设计、血液动力学、新起搏器和其他次要终点对低风险患者长期结果的影响”。手术风险低的重度主动脉瓣狭窄患者应继续与医生就SAVR与TAVR的风险和益处做出共同决定。

参考文献：

1. Otto CM， Nishimura RA， Bonow RO et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2021;77:e25-e197.

2. Carroll JD， Mack MJ， Vemulapalli S et al. STS-ACC TVT Registry of Transcatheter Aortic Valve Replacement. Ann Thorac Surg 2021;111:701-722.

3.Reardon MJ， Van Mieghem NM， Popma JJ et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2017;376:1321-1331.

4. Forrest JK， Deeb GM， Yakubov SJ et al. 2-Year Outcomes After Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients. J Am Coll Cardiol 2022;79:882-896.

5. Johnston DR， Soltesz EG， Vakil N et al. Long-term durability of bioprosthetic aortic valves: implications from 12，569 implants. Ann Thorac Surg 2015;99:1239-47.

6. Ben-Shoshan J， Alosaimi H， Lauzier PT et al. Double S-Curve Versus Cusp-Overlap Technique: Defining the Optimal Fluoroscopic Projection for TAVR With a Self- Expanding Device. JACC Cardiovasc Interv 2021;14:185-194.

7. Leon MB， Mack MJ， Hahn RT et al. Outcomes 2 Years After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Low Surgical Risk. J Am Coll Cardiol 2021;77:1149-1161.

专家简介

李捷

广东省人民医院，医学博士，副主任医师，硕士生导师。中国医师协会心血管病分会结构组委员；广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员；广东省医师协会心血管介入医师分会委员；广东省医师协会高血压分会青年委员；广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员；中国大湾区心脏协会精准医疗分会委员；中国结构周秘书长；血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书。

陈姣华

医学博士，曾在哈佛大学医学院布莱根和妇女医院进行博士后研究工作，主要从事瓣膜钙化以及脂质代谢研究。目前就职于广东省人民医院心内科，擅长心脏瓣膜病、冠心病、高脂血症等心血管常见病诊治。以第一作者发表多篇SCI论文，主持国家自然科学基金1项，入选广东省珠江人才计划-青年拔尖人才。