新型抗血小板药物的出现推动指南建议不断更新
　　抗血小板治疗是NSTE-ACS 治疗的重要组成部分，NSTE-ACS一经诊断，应尽早起始抗血小板治疗，以降低急性缺血并发症和复发性动脉粥样硬化事件的危险。
　　2011年3月，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）更新了不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南并明确表示，新型抗血小板药物替格瑞洛值得期待，但由于美国食品与药物管理局（FDA）对该药的评审流程还未结束，所以暂未纳入该指南。
　　2011年7月20日，替格瑞洛已被FDA批准用于ACS（包括UA和NSTEMI）患者。之后更新的多项指南对其进行了明确推荐。2011年11月，由ACCF、AHA和美国心血管影像与介入学会（SCAI）共同制订的新版PCI 指南及同月ACCF/AHA更新的冠心病二级预防指南中，均将替格瑞洛作为行PCI患者的Ⅰ类推荐。
　　选用抗血小板药物时应权衡获益和出血风险
　　抗血小板药物在发挥疗效的同时，出血是主要不良事件，也是临床医师和患者共同担心的问题。因此医师必须权衡各种药物的获益和潜在风险。2011版ESCNSTE-ACS指南对推荐的几种抗血小板药物的获益和出血风险均进行了客观描述。并基于这些特点对其进行了不同程度的推荐。
　　其中，氯吡格雷（300 mg负荷剂量，75 mg/d）在无法接受替格瑞洛或普拉格雷的患者中获得了ⅠA类推荐。
　　作为继氯吡格雷后的一种新型噻吩吡啶类药物，普拉格雷疗效优于氯吡格雷。TRITON-TIMI38试验初步分析表明，普拉格雷的心血管死亡、心脏病发作或卒中的复合终点风险比氯吡格雷低19%。但应注意的是，与氯吡格雷组相比，普拉格雷组威胁生命的出血及致死性出血发生率均显著升高。鉴于此，2011 版ESCNSTE-ACS指南推荐，仅在严格选择的患者中使用普拉格雷作为替代治疗。
　　与氯吡格雷和普拉格雷相比，新型抗血小板药物替格瑞洛在疗效和出血方面达到了平衡。PLATO研究作为替格瑞洛疗效和安全性的主要证据被指南引用。在PLATO研究总体治疗人群中，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组主要疗效终点（血管原因死亡、心梗或卒中）事件发生率显著降低（P<0.001）。根据预先定义的统计学分析计划，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组的血管原因死亡和心梗发生率显著降低，明确的支架内血栓形成发生率（P<0.01）和总死亡率（P<0.001）也显著降低。氯吡格雷组和替格瑞洛组大出血危险无显著差异（P=0.43）。
　　指南中还比较了新、旧P2Y12抑制剂在药理作用方面的异同。噻吩吡啶前体药物如氯吡格雷和普拉格雷经过生物转化，转变为与P2Y12受体不可逆结合的分子，来发挥抗血小板作用。而新型抗血小板药物替格瑞洛不需经过生物转化，即可与P2Y₁₂ 受体可逆性结合，从而拮抗二磷酸腺苷（ADP）信号和血小板活化，发挥抗血小板的药理学作用。鉴于此，与氯吡格雷相比，替格瑞洛（与普拉格雷一样）起效较快速且持久。同样，其作用消失也较快速，因此血小板功能可以很快得以恢复（表2）。

　　哈姆（Hamm）教授（2011版ESC NSTE-ACS指南共同主席）的评价是：“替格瑞洛是一种优于氯吡格雷的更好的药物，因为其可降低死亡率。”因此，更新版指南推荐替格瑞洛用于所有缺血事件中高危患者，无论初始治疗策略如何，并且包括了采用氯吡格雷预治疗的患者，这类患者如果开始替格瑞洛治疗则应停用氯吡格雷。
　　学习国际指南，改善我国ACS患者转归
　　ESC NSTE-ACS 指南的更新无疑对我国临床实践会产生一定影响。我国ACS患者的长期预后并不理想，调查显示，ACS患者院内死亡率和长期死亡率分别为6%和12%。抗血小板药物治疗在ACS治疗中发挥着重要作用，对降低ACS患者长期死亡率有重要意义。目前中国ACS患者可选择的抗血小板药物较单一，而国际上新型药物的疗效被大型临床研究不断验证，相关指南也随之推陈出新。对于ACS患者，尤其是长期死亡风险较高的NSTE-ACS患者，遵循和借鉴2011版ESC指南非常重要，我们也期待着结合了中国ACS治疗临床实践的新版中国NSTE-ACS指南尽快推出，更好地指导临床诊治。

转载自中国医学论坛报

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