编者按：在新奥尔良举行的2023年美国心脏病学会年会（ACC23）上，公布了在老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，使用半剂量替奈普酶的药物侵入性再灌注策略，即STREAM-2研究结果。《国际循环》特约浙江省人民医院的王利宏教授评述，敬请关注。
尽管目前的指南仍将直接PCI（pPCI）作为STEMI患者的首选疗法，但这依赖于接受PCI的时间，并且受患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误的影响较大。过去十年的经验表明，患者从首次医疗接触到pPCI治疗的时间常常超过指南所推荐的时间，这大大增加了患者心力衰竭、心源性休克及死亡的风险。药物溶栓作为PCI的辅助疗法可以缩短梗死相关动脉堵塞时间，增加患者的临床获益，对于不能在2小时内接受pPCI的STEMI患者，指南推荐药物溶栓。但是在溶栓的同时，纤溶药物的使用也大大增加了患者的出血风险，尤其是在老年患者中，其综合效益存在争议。
STREAM-1试验[1]和ASSENT试验[2]对全剂量替奈普酶或阿替普酶进行了安全性和有效性的评估分析，表明从60岁左右开始，颅内出血和主要非颅内出血事件急剧增加（图1）。此外，STREAM-1试验在招募1/5患者后发现将≥75岁患者的纤溶药物剂量减半可以降低颅内出血风险[1]。
图1. ASSENT试验和STREAM-1试验中全剂量替奈普酶或阿替普酶的出血事件
STREAM-2研究是一项前瞻性、随机、多中心临床试验，旨在评估与pPCI相比，半剂量替奈普酶在老年STEMI患者中的疗效和安全性。研究纳入胸痛在3小时内且1小时内无法接受pPCI的≥60岁的STEMI患者。将入组的604人，随机分为纤溶组（N=401）和pPCI组（N=203）。主要终点事件是1～1.5h ST段回落大于50%、需要补救PCI以及30天内死亡、心源性休克、再心梗、心衰发生率。安全终点是颅内出血和主要非颅内出血事件。
图2. STREAM-2试验研究路线
结果显示，纤溶组的胸痛开始到再灌注的时间明显短于pPCI组（110 vs 190 min，P<0.001）(图3)。在ST段回落率（85.2% vs 78.4%，P=0.05）、血管再通情况（TIMI3占比）（87.3% vs 87.0%，P=0.73）、30天内不良心血管事件发生率 (12.8% vs 13.3%，RR 0.96[95%CI：0.62-1.48])方面，两组无明显差异。但是，纤溶组颅内出血风险显著高于pPCI组(1.5% vs 0.0%，RR 6.61[95%CI：0.81-53.89])（表1）。研究人员对这6例颅内出血患者进一步分析发现，其中2例是在补救PCI时使用了大剂量低分子肝素，1例存在未控制的高血压（舒张压>110 mmHg）（表2），这些都是溶栓的相对禁忌症。如果严格掌握并避免溶栓禁忌症，该试验中使用的药物侵入性治疗是安全的。
图3.两组的再灌注时间
表1. 两组30天内主要安全事件发生率
表2. 颅内出血个案
该研究结果表明，对于不能及时行pPCI的老年STEMI患者，半剂量替奈普酶的药物侵入性再灌注策略是有效且安全的。
这项大型、前瞻性、多中心的临床研究为那些无法及时接受pPCI治疗的老年STEMI患者提供了有效且安全的药物侵入治疗策略，使这些患者能够从众多再灌注治疗手段中实现获益最大化，赢在时间的起跑线上。
参考文献：
[1] Armstrong PW， Gershlick AH， Goldstein P， et al. Fibrinolysis orprimary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;368:1379-87
[2] Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) Investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): Randomised trial. Lancet 2006;367:569-78
专家简介
王利宏教授
医学博士，教授、主任医师，博士生导师，杭州医学院临床医学院副院长、党委委员，浙江省人民医院党委委员、心血管内科主任、大内科教研室主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任浙江省生物医学工程学会副理事长、心律分会主任委员，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长，浙江省心血管学会副理事长，浙江省房颤中心联盟副主席，长三角心血管联盟副主席，中国医师协会心血管内科医师分会委员、心律专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会室性心律失常工作委员会委员、心衰器械治疗工作委员会委员，中国心脏学会理事，中国医促会心血管健康医学分会常委、心血管病学分会委员。入选浙江省担当作为好支书、浙江省万人计划科技创新领军人才、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪151人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文40余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、International Journal of Cardiology 等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。