吴永健 裴汉军 杨跃进  中国医学科学院阜外心血管病医院

　　主动脉瓣狭窄（aortic stenosis， AS）目前在西方人群中居瓣膜病发病之首，而且随着年龄的增加发病率迅速上升，在年龄>75岁的成年人群中的发病率达4.6%。来自美国的统计数据表明，1995-2004年接受主动脉瓣置换的患者增加了近一倍，因人口老龄化及预期寿命的延长，预计未来数十年心脏瓣膜病的发病率将显著增加。我国目前还缺乏有关主动脉瓣疾病的权威流行病学资料，由于我国人口基数大，人口老龄化问题日益突出，因此需行主动脉瓣置换的患者将逐渐增加。Braunwald和Ross教授很早就提出症状性主动脉瓣狭窄的自然预后很差，药物治疗1年和5年生存率仅为60%和32%。外科主动脉瓣置换（aortic valve implantation， AVR）仍然是目前减轻症状和延长生命的金标准治疗手段，在理想的患者中，外科AVR的手术死亡率约为4%，然而，AVR手术死亡率随着年龄增加或合并左室功能障碍、肾功能不全、COPD等合并症而显著上升。关于心脏瓣膜病的欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）结果表明在需要主动脉瓣膜置换的患者中约1/3未行外科AVR，首先从心脏科医生角度认为此类患者病情过重不宜行AVR，其次因严重合并症（如COPD，肾功能衰竭等）外科医生拒绝实施手术，还有一部分因患者本人恐惧外科心脏手术。那么对于这些有高危因素不宜行外科手术的患者究竟应选择何种治疗呢？临床研究表明药物治疗对缓解症状帮助甚微，而且根本无法改善患者预后。球囊成形术（BAV）只是权宜之计，仅能短期改善症状，也不能改善远期预后，且多在3-6个月后复发，目前仅作为危重、病情不稳定患者拟行外科手术前的过渡性治疗措施或姑息治疗。目前，经导管主动脉瓣置入技术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）的实施为这类患者得到有效治疗带来了曙光。早期的尝试曾因血管路径问题及缺乏合适的器械而出现较多的并发症，随着器械的改进及经历了一段必要的学习曲线之后，并发症显著降低，手术即刻及1年生存率显著改善。此外，TAVI技术还在不断发展，更小尺寸的输送导管将进一步减少对血管的损伤，使瓣膜输送更加便利，而新一代瓣膜的使用期限更加持久。
　　1992年，丹麦的Anderson教授等首次报道将人工瓣膜经导管逆行置入到猪的升主动脉，并且在冠脉上方和下方多个位置进行了尝试，试验结果证明了经导管置入瓣膜的可行性。10年后法国的Cribier教授等首次为1例曾发生心源性休克的严重主动脉瓣狭窄患者成功实施了经导管瓣膜置入术，预示着TAVI时代的真正到来。如今全世界已有多个医学中心相继报道了球囊及自膨胀瓣膜经导管置入的成功经验，已有超过3万例患者接受这一治疗。目前有多达17种瓣膜处在研发或实验阶段，其中CoreValve Revalving（美国美敦力公司）和Edwards SAPIEN（美国爱德华生命科技公司）两种瓣膜已经获得欧盟CE标志认证并投入临床应用。CoreValve Revalving 系统为自膨胀瓣膜，由猪心包来源的生物瓣膜附着于自膨胀镍钛合金支架而制成，目前有26mm和29mm两种型号，分别适用于主动脉瓣环直径分别为20-23mm和23-27mm的患者，该瓣膜只能逆行经股动脉路径置入，对于存在此路径严重血管闭塞性疾病患者，可考虑经左腋动脉或锁骨下动脉。目前使用的18F第三代产品真正的实现了经皮穿刺，Grube教授报道102例患者，即刻器械置入成功率99%，操作成功率91.2%，手术即刻无1例死亡。Plazza和Laborde各自主持的注册研究结果手术操作死亡率仅为1.5%和1.7%。Edwards SAPIEN为球囊膨胀瓣膜，由牛心包来源的生物瓣膜附着于可膨胀金属支架。该瓣膜有23 mm和26 mm两种型号（29 mm瓣膜刚刚通过CE认证）分别适合直径为18~21 mm和21~24 mm主动脉瓣环，可经前向（静脉）、逆向（股动脉）途径和心尖途径置入瓣膜。SOURCE注册研究结果表明，手术成功率达95%，手术相关死亡率0.3%，30天死亡率6.4%。近来在新英格兰杂志公布的PARTNER 研究，TAVI治疗组和标准治疗组各入选179例不适合外科手术治疗的AS患者，术后30天全因死亡率无显著差异（5.0% vs. 2.8%，P=0.41）；1年期随访结果显示经股动脉TAVI在降低全因死亡（30.7% vs. 50.7%，P<0.001）、心血管病死亡（20.5% vs. 44.6%，P<0.001）及再住院率方面（22.3% vs. 44.1%，P<0.001）均显著优于标准治疗组，术后NYHA心功能评估及6分钟步行试验均显著改善。此外，超声随访表明瓣膜功能良好，尽管经TAVI患者瓣周返流发生率较高，但通常为轻度返流，极少需要治疗。
　　2010年12月9日，经国家食品药品监督管理局（SFDA）和北京市卫生局及阜外心血管病医院伦理委员会批准，国家心血管病中心、阜外心血管病医院在高润霖院士和院长胡盛寿教授的带领下，由杨跃进教授和吴永健教授首次在国内成功实施了两例经导管主动脉瓣（CoreValve）置入术。此两例均患有严重主动脉瓣狭窄，高龄，心功能差，且并发多种全身疾病，外科手术风险极高或存在禁忌，符合TAVI手术指征。整个手术经过顺利，分别置入29 mm和26 mm CoreValve瓣膜，术后恢复良好。一月时随访瓣膜功能正常，心脏功能及临床症状均显著改善，平均跨主动脉瓣压差分别为16 mm Hg和23 mm Hg，最大血流速度分别为2.8 m/s和3.2 m/s。采用全麻、气管插管，主要考虑首2例患者操作技术及团队配合都需要一个熟练过程。而外科解剖股动脉主要由于国内市场上无适宜血管缝合器，若器械齐全，经皮穿刺操作则可进一步减少创伤。
　　2011年3月9日，阜外心血管病医院再次为一例极高危主动脉瓣重度狭窄患者实施主动脉瓣球囊扩张术（balloon aortic valvuloplasty， BAV），该例患者女性，78岁，反复发作头晕心力衰竭，生命岌岌可危，考虑到直接瓣膜置入术风险大，决定实施Staged-TAVI，手术在局麻下进行，同时请外科及麻醉科配合。手术非常成功，球囊扩张后跨主动脉瓣压差由术前的100mmHg降至术后23mmHg，即刻心功能明显改善。
　　阜外心血管病医院最初几例TAVI手术的初步经验：术前内外科、体外循环、麻醉和影像等科室全力配合、精心准备，术中多学科团队相互支持配合，操作规范细致，术后严密监护，是此类高危患者TAVI手术成功的关键。