天津医科大学总医院心血管病中心 万征

　　心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）可通过起搏左室和右室来抑制和逆转慢性心力衰竭（心衰）患者的心脏重构，并提高心功能，进而减轻患者的症状，提高运动耐量和生活质量。但是，绝大多数评估CRT疗效的临床试验却发现高达40%的患者对该治疗没有反应，这可能与左室不同步的病因、严重程度、心肌瘢痕组织的数量和部位以及左室电极置入的部位有关。如何选择合适的患者和合理地放置CRT的起搏电极，一直是困扰心衰治疗的临床难题。在理想的电极放置部位处起搏，可即刻改善心脏血流动力学和增强CRT的远期疗效。但是，对于最佳起搏部位的定义，目前还存在很大的争议。在临床实践中，大多数患者的左室电极放置在侧壁。理论上在左室最晚激动部位并避开疤痕心肌进行起搏可能会起到更加理想的效果。现代影像学技术尤其是超声心动图可准确定位最晚的机械激动部位并精确分析心肌的存活能力。
　　最近发表在《美国心脏病学学院杂志》的英国一项前瞻性随机对照临床研究发现，与标准CRT电极置入技术相比，通过超声心动图斑点追踪技术指导的靶向左室电极置入技术可显著提高CRT疗效，并可降低死亡与心力衰竭住院的复合终点率。
　　这项由英国剑桥大学研究者在两个中心进行的随机对照临床试验从2009年4月至2010年7月共连续入选了247例有CRT指征（NYHAⅢ/Ⅳ级、LVEF≤35%和QRS时限≥120 ms）的患者。所有患者在CRT术前接受斑点追踪技术检查并进行左室心肌径向应变分析。在排除27例（11%）图像质量不满意的患者后，220例患者按1:1比例随机进入靶向治疗组和对照组。在靶向治疗组，左室电极在超声二维应变成像指导下放置在最佳部位（有心肌存活的室壁激动最晚点），心肌存活的标志是心肌应变≥10%。在对照组，所有患者接受标准CRT电极置入技术，没有使用超声心动图进行指导。一级研究终点是在两组间比较CRT疗效，治疗有效的定义是6个月时左室发生逆向重构（左室收缩末容量下降≥15%）。二级终点包括临床疗效（NYHA心功能分级改善≥1、全因死亡率以及全因死亡与心力衰竭性住院的复合终点率）。这项研究发现，在一级终点，靶向治疗组CRT疗效高于对照组（77%和55%，P=0.031）；在二级终点，NYHA心功能分级的改善在靶向治疗组高于对照组（83%和65%，P=0.003），6分钟步行试验和明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷评分在靶向治疗组也优于对照组。为期2年的随访发现，对照组的全因死亡与心力衰竭性住院的复合终点率高于靶向治疗组。
　　这项重要的临床研究为心力衰竭CRT疗效的提高带来新的曙光。相信随着新型医学影像学技术的开发与使用，在不久的未来，就可从多个角度（如机械不同步的程度、机械激动的最晚部位、心肌存活和瘢痕组织的分布情况和心脏静脉的解剖结构）来获取丰富的信息，临床上通过整合分析与利用这些信息，达到增强CRT疗效的目的。