万 征 天津医科大学总医院

　　多腔起搏技术新进展

　　目前临床施行的多心腔起搏技术主要指的是三腔（单心房+ 双心室）起搏，起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外，需通过心脏静脉植入电极导线分别起搏左心房/ 或左心室，即心脏再同步化治疗（CRT）。基于临床研究证据的积累，CRT 已经成为慢性心力衰竭（简称心衰）治疗的I 类适应证，不仅中重度心衰（NYHA 心功能AIII~IV 级）患者，轻度心衰（NYHA 心功能I~II 级）患者也可从CRT 获益。CRT 适应人群不再局限于窦性心律患者，心房颤动和具有传统起搏器适应证的患者同样可从中获益。最新欧洲和美国指南中，各种CRT 入选指标更加细化和严格，均强调低左室射血分数、QRS时限≥ 150 ms 和左束支传导阻滞（LBBB）患者更能获益，并指出轻度心功能不全患者（II 级）也是CRT 适应人群，美国指南还将NYHA 心功能I 级患者纳入CRT 适应证。至于右室多部位起搏、右房间隔部起搏和希氏束（旁）起搏技术尚受植入器械改进的限制，疗效的证据有待进一步积累；右室间隔部起搏的术式改良与长期效果有待观察；左室心尖部心内膜起搏依然处于试验初期阶段。今后，更有效的起搏部位和多腔起搏的结合是努力的方向，前景光明，但仍有很长的路要走。长期临床验证是起搏技术发展的关键。

　　CRT 患者远期预后的主要预测因素

　　CRT 已成为临床治疗慢性充血性心衰的重要方法。其能显著改善患者症状，提高生活质量并降低病死率。但在接受CRT 的患者中，约1/3 对CRT 无反应。影响CRT 疗效的因素众多，且较复杂。各国专家都在致力寻找可预测CRT 远期预后的临床因素。目前认为，主要预测因素如下：

　　1. QRS 波时限和形态 研究发现，QRS 波越宽（≥ 150 ms），获益越大。近期《新英格兰医学杂志》公布的一项大规模随机对照临床研究发现，对于存在心脏机械不同步（超声心动图证据）、QRS 波时限<130 ms 的心衰患者，CRT 无效，甚至有增加死亡率趋势。LESSER-EARTH 研究同样证实，CRT对窄QRS 波（时限<120 ms）患者无益，甚至有害。此外，QRS 波形态也是影响CRT 疗效的主要因素。RAFT 研究发现，LBBB 患者的QRS 波越宽，CRT 获益越大。LBBB 和QRS ≥ 150 ms 对低全因死亡率和心衰再住院率有预测价值。

　　2. CRT 治疗后早期二尖瓣反流程度 CRT 的疗效之一就是减轻二尖瓣反流程度，如在CRT 后即刻或早期，二尖瓣反流程度未减轻或明显加重，预示患者长期预后较差。相反，如治疗后二尖瓣反流明显减轻，预示患者长期预后较好。

　　3. 右心室功能和肺动脉压力 CARE-HF 研究发现，反映右心室功能的三尖瓣环收缩期位移幅度（TAPSE）是较强的预后预测因素。TAPSE 值越低，患者预后越差。此外，另两项研究也证实，右心室功能和肺动脉压力可预测患者远期预后。

　　4. 合并症 合并糖尿病、慢性肾功能不全或慢性阻塞性肺疾病患者的远期预后较差。

　　5. 其他 女性、非缺血性心脏病患者获益较大。非缺血性心脏病患者，左心室中段室壁纤维化是患者预后不良甚至死亡的独立预测因素。

　　《2010 年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》要点及理论依据解析

　　指南突出强调直观评价猝死患者意识丧失的基本状态后，首次把胸外按压提升至第一重要地位和具体可实施的措施。首先从“C”（胸外按压）开始心肺复苏术（CPR），进行快速用力而有效地胸外按压。

　　目的是鼓励非专业人员更主动参与并立即现场实施CPR，增强社会各基层广大民众积极参与的可操作性。弱化对呼吸和脉搏的评估，体现争分夺秒针对核心病理生理变化展开最有效抢救的原则。

　　1. 从A-B-C 转变到C-A-B 绝大多数心脏性猝死（SCAs）发生于成人，成人SCAs 88% 由心律失常导致，只有不到12% 由其他心脏原因造成。致死性心律失常中， 80% 以上是无脉性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速和心室颤动等快速性室性心律失常，只有16.5% 是缓慢性心律失常。各年龄段患者中，以有现场目击者及时施救的SCAs 患者存活率最高。在初始心律多是心室颤动或无脉性室性心动过速患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。胸外按压可提供对生命需要至关重要的含氧血流，故必须在第一时间开始。应鼓励更多第一目击者和旁观者在第一时间从胸外按压开始参与CPR。

　　2. 实施高质量的CPR

　　胸外按压速率 每分钟至少100 次。CPR 过程中胸外按压次数对能否恢复自主循环及存活后是否具有良好神经系统功能至关重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（如开放气道、人工呼吸或使用自动体外除颤器[AED]）的次数和持续时间决定。多数研究中，予更多按压可提高存活率，而减少按压次数降低存活率。足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键CPR 步骤的中断。如果按压速率不足和/ 或频繁中断，会减少每分钟的总按压次数。提高胸外按压速率至≥ 100次/ 分，才能保证实际需要的平均80次/ 分的基本要求。

　　胸外按压幅度 应将成人胸骨按下至少5 厘米，儿童和婴儿的按压幅度需达到胸部的1/3。按压主要通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流，为心脏和全脑提供基本含氧血流。现有研究表明，按压至少5 厘米比按压4 厘米更有效。同时还应保证每次按压后胸部回弹，尽可能减少胸外按压的中断和避免过度通气。如有多位施救者，还应每2 分钟轮换一次。

　　弱化检查脉搏 非专业人员和医务人员检查脉搏会浪费较长时间，过于强调检查脉搏的重要性会延误开始胸外按压的时间。指南建议非专业人员发现成人突然意识不清、对呼叫无反应可假定为SCAs，不需检查脉搏，可立刻开始胸外按压。医务人员检查脉搏时间应小于10 秒，如在该时间内无法感觉到明确脉搏，应马上胸外按压。

　　取消“看、听和感觉呼吸”  研究显示，在SCAs 发生意识丧失时均伴有呼吸障碍。

　　强调团队协作  基础生命支持是一系列复杂操作，单人施救时，情况也如此。而团队成员通常可同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到AED，并求援，第三名施救者开放气道，进行通气。