张建军 佟子川    首都医科大学附属朝阳医院

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术在过去20多年中得到很大发展，但在冠状动脉开口部病变进行支架精确定位对每一位介入医生都是挑战，尤其是在介入器械随着心脏搏动而移动时往往无法精确定位。本文介绍的Szabo技术可有效解决上述问题，且方法相对简单，易于掌握。

　　根据位置关系，冠状动脉开口病变可分为两大类：①冠状动脉开口于主动脉，包括左右冠状动脉和桥血管的开口。②所有的Medina分叉病变分类中的0，1，0和0，0，1两种类型。包括大冠状动脉的开口部位，例如前降支和回旋支开口，及分支血管开口，例如对角支、钝缘支、后降支和左室后支等。介入策略确定后，支架精确定位就成为冠状动脉开口病变介入的核心问题，尤其在介入器械随心脏搏动而移动时。使用常规技术进行主动脉-冠状动脉口部病变的支架置入时，为保证一定的支架扩张，导管必须从冠状动脉口部脱离，退回至主动脉中。这样不能很好选择冠状动脉注射，从而影响准确的支架置入。此外，过分突出支架往往会妨碍以后冠状动脉操作时导管或导丝的再进入。如果在治疗冠状动脉内口部病变时于近端置入支架，边支血管根部就可能被支架压迫。同时，心脏的运动会引起整套血管成形术材料摇动，使精确的支架定位变得困难。

　　Osamu Katoh于1997年首先提出应用导丝锚定技术进行冠状动脉开口病变的支架置入，Szabo将该技术进一步改进，并在2005年TCT会议上第一次提出利用定位于主动脉的第二根导丝锚定的方法将支架定位于口部的血管成形术。该方法采用一根通过靶病变的主导丝和进入主动脉或边支2～3 cm的第二根导丝。应用常规方法将支架载入到第一根导丝上，第二根导丝的末端（又称“尾线”）被引导穿过最近端的支架网眼。当术者使支架随这两根导丝前进至口部靶病变时，第二根导丝的牵拉作用使支架恰好在口部抛锚，在预定位置使支架准确停下。临床应用前，该技术先在心脏模型和离体绵羊心脏主动脉标本上试验。该技术的主要优点：能让介入医生克服精确口部支架置入术中视力上的限制，且无需单纯依靠冠状动脉造影影像，支架被锚定的力量能有效减少甚至消除心脏搏动带来的支架移动。

　　自第1次对Szabo技术及其在口部病变支架精确定位中的可行性和有用性的描述以来，许多文献讨论其优点和缺点。首先，为达到高成功率，技术细节的考虑十分重要。Applegate等从13例使用Szabo技术进行PCI治疗的患者中提出一些技术上的建议，如为确定支架的可通过性和支架置入前是否需口部预扩张，在确认使用Szabo技术前进行口部病变的支架定位。同时，在边支导丝类型上建议，为防止在退出导丝时发生意外的涂层栓塞，应尽量避免使用聚合物或有涂层的导丝。一旦支架放置在口部，将球囊支架充气至6个大气压，退出抛锚导丝，最后将支架充气至高压。这样手术操作者可避免最后的导丝滞留在近端支架网眼内。药物洗脱支架最大的优点归功于聚合物涂层，能够减小退出第二根导丝时的阻力。Wong等使用Szabo技术对41例患者行口部病变PCI时，经血管内超声（IVUS）检查证实获得很高的成功率（97.6％）。为保证手术操作安全、成功，在抛锚导丝等许多技术方面需慎重考虑。当第二根导丝穿过最近端的支架网眼时，柔和的操作极为重要，因为向上凸起的架丝可能会成为支架循指引导丝前进时阻力的一个来源。必须要使用强支撑力的指引导管才能成功定位支架。第二根导丝需要深入到远端，这样支架的过度前进才能被抛锚导丝较硬的部分所阻止，而导丝上有弹性的末端部分则较难做到。最后，尽管再皱缩，支架的近端末是暴露的，支架退回指引导管必须十分小心，否则易导致支架从球囊上脱落。Szabo技术较传统方法有很多优势。这种方法大大减小对造影定位的依赖性，在无边支受压或近端凸出的前提下口部病变的精确支架置入是可行的，这已由许多研究从造影和IVUS的角度所验证。