在2020年国际卒中大会上，由2019、2018和2018版指南编写组主席Dr William J. Powers主持的关于2019年急性缺血性卒中早期管理指南更新修订的会议，通过与会者现场投票选择治疗方案和专家点评相结合的病例讨论形式。
编者按：在2020年国际卒中大会上，由2019、2018和2018版指南编写组主席Dr William J. Powers主持的关于2019年急性缺血性卒中早期管理指南更新修订的会议，通过与会者现场投票选择治疗方案和专家点评相结合的病例讨论形式，对2019指南更新中最重要的推荐级别I类和III类以及支持相关推荐的随机对照试验数据（证据水平A和B-R级）进行了讨论和评议。《国际循环》对其中部分病例及点评内容加以整理，以飨读者。
病例3
患者男性，55岁，于昨日（30小时前）出现右侧无力和言语困难，发病前生活可独立自理，功能正常。检查发现患者清醒，有严重失语、左向凝视、右侧面部瘫痪，右侧上、下肢瘫痪，右侧忽视和中度感觉缺失。患者吞咽液体时呛咳。NIHSS评分=21，血压200/110mmHg，室氧下血氧饱和度96%。体温36.9 ℃，血糖90mg/dl。患者未服任何药物，既往无明显病史。非增强CT显示左侧MCA区域有边界明显的低密度区，ASPECTS 4。患者应用阿司匹林300mg直肠栓剂后，收入卒中单元住院治疗。该患者应该给予下列哪项支持治疗？
1． 给予头孢曲松2g/24小时 静滴，连用4天。
2． 应用滴定配制的尼卡地平或氯维地平溶液静滴并严密观察，2小时内降低血压15%。
3． 应用间歇充气加压（IPC）装置降低下肢深静脉血栓风险。
A、All
B、3 only
C、2 and 3
D、None
会议现场60%的与会者选择了B，37%的人选择了C。你的答案是？
专家点评
1． 指南（4.11条）指出常规预防性应用抗生素未见益处（推荐级别III类，证据水平A级）。因为多项随机试验已证实应用抗生素不会改善预后，所以，对该患者不推荐使用抗生素。
2． 指南（4.4条）关于血压的描述是：血压<220/120mmHg、未行阿替普酶静脉注射或血栓切除术并且无共存疾病要求紧急降压治疗的患者，在AIS发病最初48-72小时开始或重新开始降压治疗，并不能有效预防死亡或依赖（推荐级别III类，证据水平A级）。
3． 指南4.9条关于预防深静脉血栓：对无禁忌证的无活动能力的卒中患者，除了常规治疗（阿司匹林和补液），推荐应用IPC降低下肢深静脉血栓风险（推荐级别I类，证据水平B-R）。
因此，正确答案为B，即只选择第3种治疗方法。
病例3续
12小时后，患者出现意识模糊，疼痛刺激几乎不能唤醒。血压190/115mmHg，室氧下血氧饱和度96%，体温37 ℃。重复头部CT检查发现MCA区域梗死区水肿，中线移位4mm。下列哪项降低脑水肿的治疗需立即执行：
1． 应用降温毯将中心体温从37℃降至34℃。
2． 应用戊巴比妥10mg/kg 30分钟，然后将剂量减至5mg/kg继续用药 3小时。
3． 应用甲基泼尼松龙1g/6小时 IV。
A、All
B、3 only
C、2 and 3
D、None
现场绝大多数选择了D。你的选择是什么？
专家点评
指南关于脑水肿的药物治疗（5.1.2.3条）：对缺血性大脑或小脑水肿不推荐应用低体温或巴比妥类药物（推荐级别III类，患者无获益，证据水平B-R级）；（5.1.2.4条）因为缺乏临床疗效证据并且有可能增加感染风险，对脑水肿并发的缺血性卒中患者不应该推荐使用糖皮质激素类（传统用药或大剂量）（推荐级别III类，患者不仅无获益，反而可能导致损害，证据水平A级）。指南（5.1.3.2条）脑水肿的手术治疗：年龄≤60岁、有单侧MCA区域梗死引起的脑水肿、应用药物治疗后在48小时内仍出现神经功能恶化的患者，采取去骨瓣减压联合硬脑膜下腔扩张术是合理的（推荐级别IIa类，证据水平A级）。
因此，D为正确答案。
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