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急性缺血性卒中血管内治疗后强化降压,结果怎么着...

作者:国际循环网   日期:2021/3/17 10:56:04

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在原发性和继发性卒中的预防中,高血压是卒中最重要的独立危险因素,有效地调节血压(BP)可以显著降低卒中的发病率、死亡率和复发率。

     在原发性和继发性卒中的预防中,高血压是卒中最重要的独立危险因素,有效地调节血压(BP)可以显著降低卒中的发病率、死亡率和复发率。多项研究已表明卒中后持续的高血压与不良预后存在相关性。然而,目前还没有相关研究能够指导血管内治疗(endovascular treatment, EVT)患者术后血压管理。

 
    血压在EVT后再灌注损伤中的潜在作用,使得血压受到越来越多的关注。近期《柳叶刀-神经病学》(The Lancet Neurology)公布了一项多中心、开放标签、随机对照试验BP-TARGET,旨在评估与标准收缩压目标相比,强化收缩压目标是否可降低脑实质出血发生率。
 
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    研究人员表示,“我们在MEDLINE通过关键字如 ‘缺血性卒中’、‘血压’、‘血流动力学’等检索了2012年1月1日-2020年5月1日的文章,但没有发现任何评估EVT成功再通后血压下降的随机对照试验。此外还有几项相关的回顾性研究,然而由于方法上的缺陷,无法提供强有力的证据证明降压的有效性和安全性。”
 
    研究纳入了法国四个医学中心的患者,纳入标准为≥18岁,大血管闭塞导致的急性缺血性卒中经血管内治疗成功再通的患者。随后患者被1:1随机分为强化收缩压目标组(100~129mmHg)或标准收缩压目标组(130~185mmHg)。所有患者必须在随机化后一小时内达到目标收缩压,并通过静脉降压治疗维持24小时。
 
    主要终点是24~36h脑实质出血的发生率,安全性终点是低血压的发生。
 
    从2017年6月21日到2019年9月27日,共324名患者被纳入试验,每组各162例患者(强化目标组4例,标准目标组2例被排除)。再灌注后最初24 h的平均收缩压,强化目标组为128 mm Hg,标准目标组为138 mm Hg(表1)。
 
    表1. 降压药物及再灌注24h收缩压测定
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    主要终点方面,强化目标组154例患者中有65例(42%)出现脑实质出血,标准目标组157例患者中有68例(43%)(校正比值比[aOR]=0.96 ,95%CI:0.60~1.51;P=0.84,表2)。两组之间的降压事件无显著差异。
 
    表2. 按治疗组划分的主要终点、次要终点、安全性终点
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    在安全性结果方面,强化目标组158例患者中有12例(8%)发生低血压事件,标准目标组160例中有5例(3%)。没有病人发生需要干预的低血压事件(表3)。
 
    表3. 严重不良事件
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    EVT成功再通后,强化收缩压目标100~129 mmHg与标准收缩压目标130~185 mmHg相比,在24~3h内脑实质出血率无明显降低。结果仅适用于在手术结束时再灌注成功且收缩压超过130 mmHg的患者。
 
    BP TARGET是第一个专门设计用于评估急性缺血性脑卒中EVT成功再通后收缩压指标的随机对照试验,其结果表明,在急性缺血性脑卒中的血管内治疗成功再通后,强化降压策略对减少脑实质出血缺乏疗效。这与以往观察性研究的结果并不一致,先前的结果都表明收缩压越低越好。
 
    BP TARGET对成功再通后降低再灌注后血压的现行做法提出了挑战,并强调需要在该领域进行进一步试验。由于BP TARGET已将脑实质出血作为主要终点进行评估,因此未来的试验可能会将3个月的功能结局视为主要终点,但仍设定不同血压目标。这些试验目前正在进行中,包括ENCHANTED 2,OPTIMAL BP和BEST-II试验。然而,正如BP TARGET所阐明的那样,在再灌注后快速和早期控制血压仍然是一个挑战。
 
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    急性缺血性卒中(AIS)血管内治疗后血压控制指南建议
 
    目前,我国高血压患病率逐年升高,有研究表明,我国84%的脑卒中患者合并高血压。作为脑卒中最重要的可干预危险因素,高血压如得到有效的管理,将大大利于脑卒中的控制。
 
    01
 
    AHA/ASA在《2019急性缺血性卒中患者早期管理指南》中建议,机械取栓过程中及治疗结束后的24 h内,将血压控制在≤180/105 mmHg是合理的,推荐等级IIa,证据水平B-NR;机械取栓后成功再灌注的患者,血压控制<180/105 mmHg可能是合理的,推荐等级IIb,证据水平B-NR。
 
    02
 
    中国卒中学会在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》中建议,机械取栓过程中及治疗结束后24h内,推荐血压控制在180/105 mmHg以内(IIa类推荐,B级证据);取栓后血管恢复再灌注后,可以考虑将收缩压控制在140 mmHg以下(IIb类推荐,B级证据)。
 
    03
 
    中华医学会神经病学分会在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中建议:为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化,要求术前至术后24 h血压控制在180/105 mmHg以下(II级推荐,B级证据);血管再通成功的患者(mTICI分级为2b和3级),可以控制血压在140/90 mmHg以下或较基础血压降低20 mmHg左右,但不应低于100/60 mmHg(II级推荐,C级证据);血管再通情况不佳(mTICI分级≤2a级)或有血管再闭塞风险的患者,不建议控制血压至较低水平(I级推荐,C级证据)。
 
    合并心血管疾病的AIS优化降压策略
 
    2020年急性缺血性卒中合并心血管疾病血压管理专家共识明确指出,对于AIS合并冠脉综合征的患者,降压策略如下图。
 
 
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    AIS合并心衰的患者,可采取以下降压策略。
 
    缺血性脑卒中急性期由于脑血流灌注的自身调节障碍,脑灌注状况与系统血压直接相关,降压治疗至血压较低值将导致梗死周围纽织缺血加重,然而过高的血压水平又不利于改善心衰症状,并增加心肾血管事件风险。
 
    目前对于急性缺血性脑卒中合并心衰者的血压管理,尚缺乏足够的研究证据和明确的临床建议。依据国内外相关指南建议,应谨慎分步而稳妥地控制血压水平。
 
    参考文献
 
    [1] 赵国安. 急性脑卒中合并心血管疾病的优化降压治疗. 长城会2020.
 
    [2] Han B, Sun X, Tong X, et al. Early blood pressure management for endovascular therapy in acute ischemic stroke: A review of the literature. Interv Neuroradiol. 2020;26(6):785-792. doi:10.1177/1591019920931651
 
    [3] Mazighi M, Richard S, Lapergue B, et al. Safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke (BP-TARGET): a multicentre, open-label, randomised controlled trial [published online ahead of print, 2021 Feb 26]. Lancet Neurol. 2021;S1474-4422(20)30483-X. doi:10.1016/S1474-4422(20)30483-X

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



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