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JACC:CEA比CAS疗效差?对侧闭塞的颈动脉手术风险仍很高

作者:国际循环网   日期:2021/3/2 17:26:27

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对侧颈动脉闭塞(CCO)的存在是进行颈动脉内膜切除术(CEA)患者的既定高风险特征,是颈动脉支架置入术(CAS)的传统适应证。

  对侧颈动脉闭塞(CCO)的存在是进行颈动脉内膜切除术(CEA)患者的既定高风险特征,是颈动脉支架置入术(CAS)的传统适应证。然而,最近观测数据使人们质疑CCO是否仍是CEA的高风险特征。近日,发表于J Am Coll Cardiol的一项研究的目的是确定在当代全国性登记中,接受CEA和CAS的患者中CCO的临床影响。
 
  研究纳入2007~2019年在NCDR CARE(国家心血管数据注册中心颈动脉血运重建和动脉内膜切除术)和PVI(周围血管介入)注册中心接受CEA或CAS的所有患者。主要暴露是CCO。研究结局是院内死亡,卒中和心肌梗死的复合结果。使用多变量logistic回归和逆概率加权法来对比结果。(如图1示)
 
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图1. 在对侧颈动脉闭塞患者中选择血运重建策略以预防卒中
  结果,在58 423例接受颈动脉血运重建的患者中,4624例(7.9%)患有CCO。其中,接受CAS的占68.9%(n=3185),接受CEA的占31.1%(n=1439)。CCO患者的平均年龄为(69.5±9.7)岁,女性为32.6%,白种人为92.8%,既往有短暂性脑缺血发作或卒中的患者为51.7%,有症状疾病的患者为45.4%。在研究期间,接受颈动脉血运重建的患者中CCO的患病率降低41.7%(P<0.001),但CAS仍是主要血运重建策略。CAS后CCO患者的未经校正的复合结局发生率(2.1%)低于CEA(3.6%)。校正后,与CAS后无增加相比(校正后OR=0.94;95%CI:0.72~1.22;P=0.64),CEA术后CCO与不良结局率增加71%(95%CI:1.27~2.30;P<0.001)相关。
  研究表明,CCO仍是进行CEA的患者发生院内死亡,心肌梗死或卒中风险的重要预测指标,但在进行CAS的患者中则不然。
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Eric Secemsky
  研究者Eric Secemsky介绍,“传统上,CAS是该组患者的血运重建治疗选择,因为已证明手术与围手术期患者卒中风险增加有关。尽管最近观察性研究表明,采用较新的外科手术技术,这部分患者的手术风险可能并不大,但我们的结果与此相矛盾。这项研究发现,即使在当前时代,仍存在外科手术严重不良后果增加的风险。因此,支架置入术仍是这些患者的首选。”此外,如果发现患者一侧有病变,而另一侧则有完全阻塞的动脉,则他们的患病风险更高。研究发现,大约有8%~10%的颈动脉狭窄患者存在对侧颈动脉阻塞。
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Anna Krawisz
  研究主要作者Anna Krawisz解释说,CEA需夹紧动脉,这可能导致对侧动脉闭塞的患者出现灌注不足问题。支架置入术较快,并且不会减少流向大脑的整体血流,因此,长期以来,一直是这些患者血运重建策略的首选。尽管较早研究显示,对侧闭塞患者的手术卒中和死亡率高于支架置入术,但最新观察数据使人们质疑在现代实践中CEA是否较对侧闭塞患者的支架置入术差。而接受CEA治疗的患者通常比接受支架置入术的患者更为健壮,在这种比较中,无法衡量的混杂因素始终是一大问题。
  为克服这一问题,研究人员采用一项设计新颖的研究。他们没有将对侧闭塞患者的支架置入术与CEA进行比较,而是进行了以下两个比较:①对侧闭塞患者的支架置入术与无对侧闭塞患者的支架置入术;②对侧闭塞患者的CEA与无对侧闭塞患者的CEA相比。通过这种方式,分别显示了每种方法与对侧颈动脉闭塞相关的风险。结果发现,在接受CEA治疗的患者中,对侧闭塞患者的死亡/心肌梗死/卒中风险较对侧不闭塞的患者更高(风险增加71%),但在接受CAS的患者中,患者与没有这种并发症的患者相比,对侧阻塞的患者未显示任何增加的风险。
  参考文献
  Anna K. Krawisz,Kenneth Rosenfield,Christopher J. White,etal.Clinical Impact of Contralateral Carotid Occlusion in Patients Undergoing Carotid Artery Revascularization.J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (7) 835–844
 

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



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