编者按：基于血管造影的定量血流分数（QFR）是无创、精确评估冠脉生理学功能的“新标准”，第70届美国心脏病学会年会（ACC.21）上，上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授团队展示了“Two-Year Outcomes of Quantitative Flow Ratio-Guided Coronary Revascularization for Patients with Coronary Artery Disease Undergoing Primary Valve Surgery (QVAS-Pilot Study)”，本刊特邀研究团队分享，与您一起聆听ACC中国之声！

 

 

 

 

    朱云鹏1*，朱嘉希1*，张嵬2，陈安清1，王哲1，刘俊1，周密1，叶晓峰1，李海清1，涂圣贤3#，赵强1#

    1 上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025

    2 复旦大学公共卫生学院卫生统计学教研室，上海 200032

    3 上海交通大学生物医学工程学院Med-X研究院，上海 200240

    *共同第一作者

    #共同通信作者

 

 

    在因原发性瓣膜病需要手术的患者中，约40%合并冠心病。相较于单纯瓣膜手术，瓣膜合并同期冠状动脉旁路移植术（CABG）手术的围术期死亡率明显增高，是前者的2～4倍。瓣膜手术同期的外科冠状动脉血运重建策略仍基于对冠状动脉造影（CAG）的目测评估，存在一定随意性，需要更精准、更稳定的指标来指导临床决策。

 

    QFR是一种基于常规CAG获得血流储备分数（FFR）的新型无创功能学评价方法。来自上海博动医学影像科技的最新一代μQFR技术可以同时对多支血管进行快速分析，与导管FFR一致性良好，已得到国内外药监部门批准。目前，PCI已全面进入功能学评价时代，FFR指导策略已经得到国际指南的一致推荐。相应的，FFR在CABG领域的应用令人期待，但目前循证依据仍很不充分。

 

    为此，上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强团队发起了一项前瞻性、随机、盲法、对照的多中心临床试验，在原发性瓣膜手术合并冠脉病变的患者中，以传统影像学CAG指导策略为对照，验证QFR指导策略的优效性，即减少术后30天主要临床不良复合事件（包括全因死亡，心肌梗死，脑卒中，非计划冠脉血运重建，新发肾功能衰竭需要血液透析）。

 

    这一项QVAS-pilot研究作为该RCT的前期研究，为其设计和实施提供了理论依据。

 

 

    上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏大血管外科团队回顾性、连续地纳入了2017年1月至2019年7月间，在该中心接受择期原发性瓣膜手术，且合并至少一处冠状动脉病变（CAG直径狭窄≥ 50%）的患者共108例，根据CABG方案遵循CAG或QFR指导分为两组。通过比较两组的复合心血管临床事件（包括全因死亡、心肌梗死、脑卒中、非计划再次血运重建、新发血透，以及因心绞痛或心衰再次住院），探讨QFR指导的CABG策略相对传统方法，能否改善原发性瓣膜术后的早期临床结局。

 

    他们比较了两组患者术前的合并症、冠脉病变情况、SYNTAX评分、LVEF、NYHA心功能分级和EuroScore II评分等情况。除随访了术后2年内的上述临床事件外，还对合并CABG的比例、桥血管数量、体外循环和阻断时间、住院时间和费用作了收集和分析。

 

 

    1) 两组间基线情况无显著性差异。

 

    2) CAG组所有患者均于同期接受了瓣膜手术和CABG；QFR组中仅不足1/3同期接受CABG。

 

    3) Kaplan-Meier分析显示，QFR组的复合事件风险较低（HR=0.30，P=0.08）（图1）。

 

    4) 截至术后2年，QFR组死亡率和复合事件发生率均较低。

 

    5) QFR组的平均桥血管数显著较少。

 

    6) QFR组体外循环时间显著缩短，主动脉阻断时间显著更短。

 

    7) QFR组的住院天数显著缩短，手术费用显著降低。

 

    8) 两组内均未见再次血运重建事件。

 

 

 

    该研究将QFR引入CABG领域。研究显示，对拟行原发性瓣膜手术且合并冠心病的患者，使用QFR指导的CABG策略不仅是安全且可行的，且显著减少了桥血管数，缩短了体外循环与阻断时间、住院天数，并节省了住院和手术费用。QFR指导的CABG策略可能减少了死亡和复合事件，改善了患者的早期预后，且并未增加再次血运重建风险。

 

    作为一项样本量有限的回顾性研究，上述结论仍待前瞻性随机对照研究进一步验证。相关临床试验（FAVOR IV-QVAS，NCT03977129）正在进行。

 

    专家简介

 

 

    赵强，上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长，心脏中心主任，心脏外科主任。中华医学会胸心血管外科学分会常委（冠脉外科学组副组长），中国医师协会心血管外科医师分会常委（冠脉外科学组前任组长），上海市医学会心血管外科分会主委；上海市医师协会心血管外科医师分会会长；美国胸心外科学会（AATS）会员，美国胸外科医师协会（STS）会员。上海市医学领军人才，上海市优秀学科带头人。近年来独立发起牵头国内大型多中心临床研究3项，作为中国区主要研究者牵头国际多中心临床研究2项。2018年以通信作者在JAMA（IF 52）发表论著1篇，2021年以共同通信作者在Nature Medicine（IF 36）发表论著1篇。另牵头/共同牵头撰写中国脉外科领域专家共识4部。

 

 

    朱云鹏 师从赵强教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科副主任医师，并负责中心临床研究工作。曾获2018中华医学会胸心血管外科学分会Lillehei奖，2017美国心脏协会（AHA）国际青年研究者奖。欧洲胸心外科学会（EACTS）、美国胸外科医师协会（STS）、欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）会员，曾于AHA、ESC、STS、EACTS年会发言交流。近年来作为项目负责人承担上海市市级临床研究课题1项，作为主要执行研究者参与的国际多中心临床研究11项。作为第一/共同第一作者发表Q1区SCI论著5篇（其中JAMA 1篇）。执笔中国冠脉外科领域专家共识3部。

 

 

    朱嘉希，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科住院医师。哈佛大学医学院2021全球临床学者研究培训学员，参与多项临床研究。作为共同第一作者发表SCI论著1篇（JTCVS-Q1）；以第一/共同第一作者于2018美国心脏协会（AHA）、2021美国胸外科医师协会（STS）年会、2021美国心脏病学院（ACC）年会壁报交流论著摘要。