编者按：衰弱的心脏无法为细胞提供足够的血液，患者会因此产生疲劳感、呼吸困难、咳嗽等症状，甚至连行走、爬楼梯等日常行为也会显得异常困难。令人遗憾的是，至今心力衰竭仍然没有很好的治愈手段，但通过装置控制或手术等治疗，如左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植，可帮助患者延长寿命，并提供更有品质的生活。近期JACC发表的一项最新研究发现，在LVAD手术后发生终末期右心衰竭(RHF)的患者可能遭受更多的主要不良事件，且生存率更差。
LVAD终末期右心衰竭的演变及其与预后的关系
2014年6月，美国胸外科医师协会登记的左心室辅助装置(LVADs)INTERMACS引入了右心衰竭(RHF)的修订定义。早期术后RHF被非正式地定义为需要RVAD或延长术后正性肌力药。在本研究中，RHF定义为患者必须有中心静脉压(CVP)升高的表现和记录，符合2014年通过的RHF共识定义。
研究的目的是确定随时间变化的RHF患病率和严重程度，以及LVAD术后3个月RHF状态与12个月预后的关系。
方法和结果
研究包括6118名在2014年6月2日~2017年3月31日期间植入连续流式LVAD的患者，随访至少3个月，不同时植入RVAD。平均年龄56.7岁，近五分之四的患者是男性，白人占队列的 64.6%。
结果显示患者在术后3个月、6个月和12个月发生RHF，轻度分别为5%、6%、6%，中度分别为5%、3%、3%。对于3个月时没有RHF的患者，6个月和12个月时继发RHF的发生率较低。在3个月时出现轻度或中度RHF的患者中，约三分之一的患者在6至12个月之间RHF复发。
如图1所示，与患有终末期RHF的同龄人相比，3个月时没有RHF的LVAD患者在12个月时往往有更好的临床结果：
死亡率：无RHF为6.9%，轻度RHF为16.7%，中度RHF为28.1% (P<0.0001)
卒中：7.4% vs 9.5% vs 11.0% (P=0.0095)
胃肠道出血：14.8% vs 24.2% vs 23.6% (P<0.0001)
再住院：65.2% vs 73.2% vs 71.2% (P<0.0001)
图1 右心衰竭对机械支持预后的影响
结论
在仅使用LVAD支持存活3个月的患者中，近1/10的患者在12个月时发生轻度或中度RHF。终末期RHF患者生存率较差，主要不良事件的累积发生率较高。
讨论
在LVAD植入后的第一年，终末期RHF与较差的生活质量无关。该研究的主要局限性是仅纳入了LVAD植入后存活3个月的患者，并且缺乏关于RHF发生或复发的确切时间信息。研究人员表示，保护患者免受LVAD后RHF影响，并改善右心室功能和储备的策略，对于改善机械循环支持的长期结果至关重要。
尽管移植有可能作为RHF的解决方案，但竞争结果分析并未显示，在3个月时通过RHF状态评估的患者，12个月时移植的比例更高。这可能反映了终末期RHF对终末器官功能、康复、虚弱或其他伴随的合并症或不良事件的影响，可能影响移植。
容量管理、指南指导的心力衰竭药物治疗、肺动脉高压治疗和LVAD本身的管理作为治疗或预防终末期RHF的潜在策略。尽管现有数据尚不明确，但神经激素阻断也可能有所帮助。目前，LVAD手术后预测早期RHF是主要挑战。
社评：LVAD植入后的另一个心室
美国范德比尔特大学医学中心心血管科 Lynne Warner Stevenson博士
RHF超过3个月的影响
该分析能够在LVAD支持期间实现不良事件与RHF之间的精确关联。RHF患者卒中和胃肠道出血的发生率更高。在3~12个月期间，所有患者的肾小球滤过率均下降，RHF患者LVAD前后的肾小球滤过率绝对值较低；然而，由于肾功能障碍也是定义RHF的临床标准之一，二者之间的关系仍是混淆的。
LVAD后生活质量总体良好，但RHF患者生活质量较差。正如研究所证实的，LVAD后不良事件与较差的生存率相关。1~3个月时RHF导致更高的1年死亡率，中度RHF为 28.1%，轻度 RHF为16.7%，而无RHF的死亡率为6.9%。其他研究表明，即使在移植后，RHF对LVAD后的不良影响仍然存在。
LVAD 后 RHF 的预防
目前已经开发了多种风险评分来识别LVAD后RHF风险。使用最广泛的是Kormos Heartmate II风险评分。尽管术前RV功能障碍是术后RHF的主要危险因素，但本研究表明，并非所有LVAD后的RHF 均发生于先前存在的RHF，也并非所有LVAD前的RHF均导致术后临床RHF。因此在围手术期管理期间提高警惕，可能会减少对右心室（RV）的损害。
常规的三维成像可能有助于在静息和压力期间评估RV。需要针对性的临床策略，以维持合理的RV充盈压力、改善或保持RV功能、治疗肺血管阻力升高、优化泵功能，进一步降低终末期RHF风险。即使患者看起来稳定，但肺动脉压持续升高可能需要更积极的干预。我们需要在RV达到危及药物治疗和LVAD结果的临界点之前改变疾病的轨迹。
参考
[1]Rame JE， et al "Evolution of late right heart failure with left ventricular assist devices and association with outcomes" J Am Coll Cardiol 2021; DOI: 10.1016/j.jacc.2021.09.1362.
[2]Warner Stevenson L， et al "The other ventricle with left ventricular assist devices" J Am Coll Cardiol 2021; DOI: 10.1016/j.jacc.2021.09.1364.
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