《国际循环》：非常感谢您在ACC大会上接受我们的采访。我们知道今年ACC会议的主席是Alfred A. Bove先生，在这次会议，他作了一个关于“患者参与治疗决策”的演讲。请问让患者更多的参与治疗决策是否会变得越来越重要？您如何看待这个问题？

胡大一教授：在我看来，这是此次会议上最亮的亮点。现任ACC主席Bove教授提出他在任的一年是"year of patient"（患者年），他特别强调“patients centred"，即以患者为中心的理念和措施，来保证广大患者的利益。所以通过这次大会，我越来越坚定地举起公益、预防、规范和创新这四面旗帜，呼吁回归人文，回归临床，回归基本功。Bove教授讲得太精彩了，他强调一定要与患者充分沟通，让患者能够参与临床治疗的决策。Bove教授提出有两类患者，一类患者是自己已经有充分的知识能够参与和临床医生的讨论，第二类患者则需要充分的健康教育，向他们普及医疗知识，并利用现代的通讯工具与其交流。我们看到还有一些专家提出来，ACC作为重要的学术机构，应该为患者提供科学正确的信息，而不是误导患者过度地去接受错误的治疗，ACC甚至应当纠正错误的信息。

我反复强调对广大患者要充满同情和关爱，并适当地使用技术，我觉得医学不是一个“science of require”， 而是“science of care”。很少的疾病病因是完全清楚的，同时极少的疾病能够被彻底根治。医生对患者的同情和关爱必须是充分的，对技术要恰当使用，不恰当使用和滥用会导致令人震惊的致残和致死后果。实际上对技术不恰当的使用和滥用导致的患者死亡和致残远远超过了由于战争、自然灾害、交通事故和空难所致死亡和残疾的总和。这种令人震惊的数字可能中国的医患都不是非常的清楚和了解。

一定要跟患者平视和共情，平视是指医生不是在教训患者，医生是要跟患者充分的沟通；共情是指要换位思考，如果我是患者或患者家属我怎么来处理这个问题，这在美国也被反复提及。如果离开了平视和共情，医生可能会俯视患者，医生可能就会觉得我懂医学知识，而患者不懂，如果患者不听我的劝告，那么他就是愚昧无知的，此外医生不能够公正客观地告诉患者真实的信息，这是很大的问题。

比如在此次ACC科学年会上有国内医学媒体，包括《国际循环》反复报道过的SYNTAX研究。这个研究本来是个很好的研究，首先它是内外科医生坐在一起的一个“team care”，共同从患者的利益出发来讨论需要做血运重建的患者，哪些患者应当实施CABG，哪些适合做介入手术。以往研究入选的患者都是高度选择性的，明确排除了需要做CABG的患者，也就是那些明确能够从CABG中获益的患者并没有被纳入到试验当中，这实际上就会高估介入技术的作用。而SYNTAX试验的设计是“all comes”，即所有需要充分治疗的患者都被包括在内，由内外科医生坐在一起，从患者利益出发，依据指南的建议来确定患者是做CABG还是介入。

SYNTAX研究将患者分成3大类：第一类应该做CABG；第二类不能做CABG，药物治疗无效只能做介入；第三类既能做介入又能做CABG。SYNTAX研究共设3个治疗组：第一组为CABG组，因为内外科医生已明确这组做CABG；第二组是介入组，即外科医生认为这组患者需要做血管重建，但是因为全身疾病，如高龄、肾功能差、呼吸功能不好等各方面的原因而无法行CABG；第三组是既可以做CABG又可以做介入，这一组患者被随机分入药物支架组和CABG组。

遗憾的是，SYNTAX试验只有一年随访结果。非常重要的是，国内讲这个试验时忽略了下述几个问题：第一，SYNTAX试验为非劣效性设计，认为在左主干和三支病变这些非常复杂严重的患者当中，药物支架不劣于CABG，而结果是阴性的，在既可做介入又可做CABG的这一组患者中，药物支架劣于CABG。但是，我可以客观公正地说，这主要是因为CABG这组患者的靶血管再次血运重建率较低，总死亡率和再次心肌梗死没有显著差别。但大家忽略的一点是，SYNTAX试验的随访时间仅为一年。实际上我们看整个过程，CABG随访的时间越长，特别应用乳内动脉的CABG效果越能显现出来，SYNTAX试验仅有一年的随访结果，并未得出阳性结果，这一点我们必须强调。

第二，大家在国内从来没有讲到，在3000多例患者当中，有1070例患者是由内外科医生决定行CABG的，CABG的死亡率不到3%，甚至低于随机组患者，这很重要。真正转到内科治疗而不适合外科手术的只是很少的一部分患者，约为100多例，这些患者的死亡率是比较高的，这不足为奇，因为这些患者死亡率较高主要不是未行介入手术的问题，而是因为合并的全身疾病较严重，无法接受介入治疗。关键是如何解释既可以做CABG又能做介入的这一组患者，SYNTAX评分在在非常低危的患者中没有差别，CABG组的脑卒中发生率要高于介入组。这不难理解，因为手术可能会引发脑卒中，但在中危和高危的患者都是CABG优于介入。而大家都知道，所谓的介入没有比CABG差的这组患者，例数非常少，而且从这里可以看出66%的患者能从CABG中获益，真正介入获益的患者不到10%，即介入优于CABG的患者不到10%。

这个结果可能国内的基层医生都不清楚。而大家只是过度宣传那些低危的患者。在ACC等六大学会刚刚公布的冠脉血运重建适宜性标准中，明确规定包括单一的左主干病变在内的所有左主干病变，都应当首选CABG，即CABG是左主干病变的适宜技术，介入是不适宜技术，这是没有疑问的。对于累及前端和近端的病变，CABG是适宜技术，介入治疗是前景不明。

我去中国东北、西北时，有些医生讲过，这个地区没人会CABG，CABG的死亡率高，手术效果不好。但是，我想强调的是，即使在北京，在我们工作的医院，在CABG做的很精彩的医院，大家真正去参考指南，保护患者的利益了吗？大量的患者被实施了介入治疗，中国90%以上的左主干病变患者都被置入了支架，而没有接受CABG。

ACC主席Bove教授也讲到了怎么跟患者沟通，怎么让患者参与决策。如果医生跟患者交代既可以做CABG也可以介入，介入无需开胸，而CABG需要开胸手术，请家属和患者考虑的话，我想很多人会选择接受介入治疗。这正是Bove教授在演讲中提到的，如何将真实信息告诉患者，让患者能够真正地参与治疗决策，这是一个非常重要的问题。

国内有这么多学术会议，可能都是讲技术，例如如何开通完全闭塞病变，分叉病变应当采用哪种技术。因此，我特别强调回归人文，我觉得很少有一个会议能够像ACC科学年会一样，用大量时间来讲人文方面的内容，讲医疗卫生改革的经济影响。ACC主席Weaver教授在开幕式上讲到了目前在经济危机形式下我们如何更好地实施医疗改革，他提到的很重要的一点就是将不适当的影像学检查减少20%，应该把各个地区置入支架、实施射频消融这个差异减少50%，为什么会有这么大的差异呢？因为在美国，治疗决定是由医生作出的。但是，在英国有明确的由学会和政府参与的监督机制，因此美国的Steven Nissen教授也提到，美国医疗费用的支出是最高的，但是美国人的平均预期寿命只有77.8岁，远远低于日本的82.5岁。古巴的医疗费用支出很少，但是古巴人的平均预期寿命和美国人是一样的。

因此，中国在改革医疗关系的时候，要强调以人为本，要强调医学的公益性，要充分地保护患者利益，要以患者为中心。我觉得，中国也要有个患者年，我们所有的医生都要想想患者利益，想想公共健康的利益，不要受现在这种单纯技术论技术的局限。大家应该转变理念，我们都认为现在是一个改革的时期，但我认为改革能否成功的关键是要以人为本。科学发展观就是要找规律，要找防病治病的规律。所以我看此次ACC会议的主线条极为清晰，就是和患者平视和共情，要保护患者利益。我们国内做的介入演示非常多，但现在已经不像10年或者15年以前，我们去培训医生怎么做技术，更重要的是要教育医生为什么做技术，这种技术具体在每个患者身上带给患者的利益是什么？面临什么风险？在中国这样一个发展中国家，某一技术的成本效益是否合理？这是应不应该做的问题，而不是怎么做的问题。

《国际循环》：高血压也是这次ACC会议的热点，您能否跟我们讨论一下目前我们在血压领域应当关注哪些方面？

胡大一教授：总体来说，对于血压升高不太明显的早期高血压患者，不仅仅是用药的问题，而是涉及到让患者改变生活方式。例如有一个很重要的ENCORE研究，共设有3个治疗组，第一组患者为低脂饮食，第二组为控制饮食加运动，第三组是常规对照组。该研究显示，单纯控制饮食就能够降低血压，控制饮食加上运动时则血压的降幅更大，这说明生活方式改变是一个很基本的治疗，尤其是在早期预防，即一级预防上是一个很重要的治疗。

其次，为什么目前英国的血压控制率会这么高，中国和其他许多国家虽然近年来有很多新型药物抗高血压药物被研发出来，但是血压达标率反而居低不升，这决不是单纯培训医生如何用药的问题，我们非常需要探索医学的服务模式，例如如何在社区水平采取激励政策，就像英国那样。

昨天在一个很重要的对话中，我跟一些美国专家谈到，对中国的医生不能像美国一样，由医院根据医生的手术量和处方量给医生支付薪水。英国是参照社区的血压达标率来给医生支付薪水，如果社区医生每年把达标率提高10%，会给医生打出相应的分数，血脂达标率提高也打分。也就是根据疾病的控制率来给医生支付薪酬。而不是按照置入支架的个数、用药量和置入起搏器的数量来付费，这正是中国和美国所面临的需要改变的问题，同时也是在中国医疗改革中亟需思考的问题。无论对医院还是社区医生，我们应当采取何种评估标准？

此外，更重要的是我们要深入地思考我国血压控制率低的深层次原因是什么，而绝不是单单去研发更多的药物。关键是强调对疾病的一级预防，首<