巴西干预以促进ACS基于循证管理（BRIDGE-ACS）研究显示，改进急性冠脉综合征（ACS）管理质量的项目增加了对基于循证的临床实践的依从性。
　　Otavio Berwanger博士
　　在今天的2012 ACC年会上，巴西圣保罗的Otavio Berwanger博士报告了BRIDGE-ACS试验的结果，该试验评价了一项旨在促进ACS患者基于循证治疗应用和降低主要心血管事件发生率的全方位质量促进项目，该研究结果同步在线发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。
　　BRIDGE-ACS试验的另一位主要负责人、巴西临床研究院的Renato Lopes博士对heartwire说，“我们所提供的工具类型和教育是我们现在就应当在做的事情。可能我们当前没有这样做或者没那么有效率，BRIDGE-ACS试验显示干预是有效的。”
　　所观察的质量促进项目包括发放介绍临床管理建议的印刷物、聘请一位训练有素的项目经理来确保所有推荐的干预措施都能被正确使用、提示系统和执业培训。主要终点是在第一个24小时治疗在合适的患者中给予阿司匹林、氯吡格雷、抗凝药物和他汀的比例。
　　有80.3%的患者适合应用上述干预药物，被随机至质量改进项目医院的患者中有67.9%接受了所有推荐的急性期干预治疗，而在未参与质量改进项目的医院，该比例为49.5%（P=0.01）。同样地，在参与了质量改进项目的医院，接受了所有应当给予的急性期用药和出院带药的患者比例显著高于未参与质量改进项目的医院（50.9% vs　31.9%， P=0.03）。参与质量改进项目的医院其总体复合依从性评分显著高于未参与项目的医院（89% vs 81.4%；平均差异8.6，P=0.01）。
　　BRIDGE-ACS试验随机了巴西的34家医院，到2011年末总计纳入了1，150例ACS患者。参与试验的大约80%的医院是大城市的教学医院，41%的医院24小时都能实施PCI。大约36%的患者有NSTEMI，40%有STEMI，24%有不稳定型心绞痛。
　　Berwanger等指出，BRIDGE-ACS试验是首个在“中收入”国家观察ACS患者质量改进项目干预的随机试验，其重要意义在于全球80%的心血管疾病负担是在低收入或中收入国家。“基础依从度”大约为40%，这低于大多数欧洲和北美洲国家所报道的数字，但是与其他中、低收入国家和北美国家医院依从度的最低四分位组相一致，作者写道。
　　BRIDGE-ACS试验的主要目的是改进巴西公立医院而不是心血管专科医院和私人医院的患者管理质量。这是由于正如很多中、低收入国家一样，巴西的公立医院接诊了绝大多数患者。但是，由于这些医院患者过多、医生个人的临床工作量负担过重和继续教育人员的缺乏，这些医院在实施基于循证的最佳治疗方面有些力不从心。BRIDGE-ACS试验显示，在这些颇具挑战性的环境下，质量改进倡议毫无疑问是可行的、也是有效的。重要的是，BRIDGE-ACS试验中所观察的质量改进项目的各个组成部分简便易行，无需依赖花费高昂的信息技术或复杂的人力干预就能实时，作者在文中写到。
　　“当依从度更多地处于中等水平时，患者管理能够得到改善，此时我们的研究结果就对其他国家有意义了，对于美国ACS以外疾病的管理也有意义，因为当前其他疾病的管理不像ACS管理那么多地依据循证证据。”Berwanger等说。
　　积极干预，推动改变
　　Berwanger教授对heartwire说，质量改进倡议中最有效的部分是“积极干预，也就是说电源按钮永远都是开着的，从不会处于等待的状态。当临床医生要做出治疗决策时，质量管理项目提醒他们应当做些什么，因为指南所推荐的和医生在临床实践中实际在做的之间存在差距的原因是复杂的。”
　　例如，在参与质量改进倡议的医院里，分诊护士会在胸痛患者的病例上贴上一张黄色的贴纸，以提醒接诊医生去看治疗胸痛患者推荐步骤的清单。在就诊时，患者会戴上黄色、绿色或红色腕带来提示他们发生STEMI的风险或可能性。
　　“急诊室通常是拥挤不堪的，即便你很快正确地识别出ACS患者，你也已经开始使用清单，给予正确的治疗，但是你还是会轻易地忘记，抑或是由于过于拥挤而延误治疗，所有我们需要一个简便的方法来识别ACS患者。” Berwanger解释说。
　　可能质量改进项目最重要的组成部分是每家中心由一位护士或者几位护士作为ACS病人协调者。Lopes解释说，病人协调者是至关重要的，因为他们的存在能够确保就诊之初对患者所作出的基于循证的治疗决策能够在整个住院期间得到始终如一的贯彻，直至患者出院。”
　　在全球推广
　　尽管在参与质量促进倡议项目的医院，院内心血管事件的发生率为5.5%，而对照组为7.0%，BRIDGE-ACS试验的样本量还不够大，不足以显示出患者转归上的显著差异。参与质量促进倡议项目的医院30天的死亡率为7%，对照组为8.4%。参与质量促进项目的医院出血事件的发生率稍高，因为有更多的患者接受了抗凝治疗，但是差异不具有统计学显著意义。
　　Lopes和Berwanger当前正与巴西卫生部就开展更大型的质量促进项目而进行商谈，更大型的项目能够显示患者转归的改善。
　　但是，他们相信像BRIDGE-ACS试验所观察的质量促进项目不仅仅是在巴西是有效的。此种合作和BRIDGE-ACS试验的研究结果为多个国家的通力合作提供了一个完美的契机。每一个国家可以依据这些研究结果来配置资源，然后开展一项多国协作的随机试验。Lopes说，他期望能够开展一项观察ACS质量促进倡议对患者转归影响的研究，同时能够观察项目的费效比。