新指南将更加基于高质量的证据
　　来自阿拉巴马大学的Suzanne Oparil教授（美国高血压协会主席、JNC-8主席）介绍了将于2012年发布的新的高血压指南JNC-8的准备进展和相关原则。从1976年发布JNC-1，到2003年发布JNC-7，高血压的定义及目标值是不断变化的，并呈现逐渐降低的趋势，特别是在JNC-7中，将正常血压定义为小于120/80mmHg，更加强调了低的血压值的重要性。但是在新的指南中，将更加强调要根据已有临床研究的证据做出决策，而不是根据经验或以前的习惯。要根据最好的科学证据，减少医生之间、地域之间的差异。
　　JNC高血压指南作为美国国立心肺血液研究所（NHLBI）支持的指南，是心血管疾病系列指南的一部分，其中危险因素指南包括高血压、血脂和肥胖三部分，都将于2012年发布。新指南的制定，将确保严谨，将偏倚最小化，所用到的方法将尽量符合新的美国医学研究院（IOM）标准。新的IOM报告要求系统评价要“检索健康领域所有的文献”，制定可靠地临床实践指南一定要“可信”。NHLBI系统评价和临床实践指南的制定过程包括：确定领域、遴选专家、提出严谨的科学问题并确定资料可用的标准、检索文献、评估文献质量并提取资料、汇总证据、证据分级并确定推荐级别、外部审阅指南草稿并在必要时修改、发布指南。
　　经专家们反复筛选，新的高血压指南将聚焦于以下三个问题：①对于成年高血压患者，何种血压水平开始药物治疗能改善预后，即何时开始药物治疗？②对于成年患者，应将血压水平控制在何种目标能改善预后，即药物降压的目标值是多少？③在成年高血压患者中，不同种类的降压药物对不同的健康结局是否存在比较优势或不足，即我们该怎样降压？针对这些问题，根据研究类型、对象、规模、结局等标准，专家们进行了全面而严谨的文献检索和证据评价。关于这三个问题，分别有8、17、15篇文献被评价为“good”。
　　新的高血压指南中，证据等级分为High、Moderate和Low三个等级，而推荐级别分为A（强烈）、B（中等）、C（弱）、D（反对）、E（专家意见）和N（无建议）。新的高血压指南目前正处于证据分级、草稿撰写阶段，将基于更高质量的证据、以新的面貌呈现在大家面前。
　　氨氯地平+ACEI：更优的起始治疗
　　来自密歇根大学的Kenneth教授做了题为《起始药物在联合治疗的低危和高危高血压患者中的重要性》的报告。他在报告中指出：①在降低高危患者心血管疾病发病率和死亡率方面，氨氯地平+ACEI的联合治疗优于以利尿剂为基础的联合治疗；②与单药治疗相比，联合治疗能更加迅速、有效地控制血压；③已经没有理由继续将利尿剂作为初始治疗。
　　在诸多高血压、糖尿病、肾脏病相关的临床试验中，常常需要双联甚至更多种类的降压药才能达到目标值。对不伴有靶器官损害、心血管疾病（CVD）或CVD前状态的高血压患者，推荐温和降压，即目标值小于135/85mmHg；而对伴有靶器官损害、CVD或CVD前状态的高血压患者，推荐血压降至130/80mmHg以下，并长期维持。在一项比较氨氯地平+培哚普利和阿替洛尔+苄氟噻嗪的荟萃分析中（图1），前者在降低全因死亡率、冠状动脉终点、中风、心血管事件和再血管化、心血管发病率等方面均表现出优势。在另外一项生存分析中，氨氯地平+ACEI也比ACEI+氢氯噻嗪显著降低心血管发病率和死亡率。

　　Kenneth教授还介绍了ACCORD研究高血压分支试验的影响。他指出，高强度的控制血压未能降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管疾病死亡这一联合终点的发生率。他再次强调，对于不伴有靶器官损害、CVD或CVD前状态的高血压患者，推荐采用生活方式（前三个月不联合药物治疗）+药物治疗，将血压控制在135/85mmHg以下，对于伴有靶器官损害、CVD或CVD前状态的高血压患者，推荐采用生活方式+药物治疗，可将血压控制在130/80mmHg以下。由于利尿剂需要更多的监测、副作用更多及较少的降压优势，没有理由继续作为降压的起始药物，与以利尿剂为基础的联合用药相比，氨氯地平+ACEI的联合治疗能更显著降低心血管疾病发病率和死亡率。
　　血压目标值：越低越好？
　　来自田纳西健康科学中心的William教授做了题为《新指南中血压目标值是否应当调整？》的报告。JNC-7中，一般患者的血压目标值为<140/90mmHg，而糖尿病和CKD患者目标值为<130/80mmHg。William教授认为，指南将“小于随机对照试验中的血压目标”作为血压目标值，存在以下弊端：①扩大了美国诊断为高血压并被认为需要药物治疗的人群；②许多被认为有“高血压肾病”的患者需要服用更多药物以达到较低的血压目标；③过度降压可能有害（J形曲线？，图2）；③如果既无害也无益，将造成资源浪费，同时为患者带来痛苦。
　　Messerli等人研究表明，收缩压或舒张压过高或过低都将增加非致死性心肌梗死、卒中等事件的发生率。在HDFP研究中，与Referred Care（RC）组相比，Stepped Care（SC）组患者6年中累积死亡率显著降低。Hansson等人研究显示，舒张压目标值≤80mmHg时死亡率高于目标值≤90mmHg。在JATOS研究中，收缩压目标定为<140mmHg，与140~159mmHg相比，一级终点与二级终点发生率无显著差异；在VALISH研究中，收缩压目标定为<140mmHg，与140~149mmHg相比，一级终点与二级终点发生率无显著差异。在研究慢性肾脏病患者血压目标值的MDRD、AASK和REIN-2研究中，并没有结论性证据表明血压<125/75mmHg或130/80mmHg优于<140/90mmHg。在诸多关于糖尿病患者收缩压控制目标的研究中，将研究对象的平均收缩压降至135mmHg（ADVANCE研究）或以下，并没有比将平均收缩压控制在153mmHg（Syst-Eur）更多地降低心血管风险。目前SPRINT研究正在进行中，其目的在于研究与SBP目标值<140mmHg相比，SBP目标值小于120mmHg是否能降低非糖尿病的高CVD风险患者的CVD发生率。

　　图2. 血压过高或过低均增加心脑血管事件发生率

　　基于对大量研究结果的分析，William教授提出了常规人群的降压目标值可能应该是150/90mmHg，年轻CKD患者目标值140/90mmHg，高血压伴T2DM的患者降压目标值140~150/80~85mmHg的建议。这提示血压并非降得越低越好，基于研究结果，血压控制的度需要拿捏准确。
　　合并糖尿病或CKD的高血压患者的治疗
　　在JNC7、ADA（2012）、ESH（2007）、KDOQI（2004）等高血压指南中，均将合并慢性肾脏病（CKD）或糖尿病的高血压患者的血压目标值定为<130/80mmHg，推荐的起始治疗为ACEI或ARB。而来自芝加哥医学院的George教授回顾了相关文献，提出了不同的观点。
　　之前以肾功能作为主要终点的研究显示，血压控制水平与GFR下降之间存在线性关系。在ESRD-REIN-2研究中，与平均动脉压100mmg左右的传统降压组相比，平均动脉压95mmHg左右的强化治疗组患者2年内发展为终末期肾病的风险降低，但2年后发展为终末期肾病的风险则超过了传统降压组。2012年Peralta等人研究表明，CKD患者收缩压控制在130~139mmHg时进展至终末期肾脏病的风险最低，而收缩压<130mmHg或>140mmHg时进展至终末期肾脏病的风险均有升高趋势；舒张压处于60~74mmHg时进展至终末期肾脏病的风险最低。
　　在既往研究及2012年最新发表的一项研究证据的基础上，George教授提出，CKD患者目前应当推荐的血压目标值是<140/90mmHg。他还指出，ACEI及ARB作为CKD患者的降压推荐，只是有限人群范围的首选（蛋白尿 >300mg/d），不应该被盲目扩大化。对于血压正常的糖尿病患者，没有证据支持联合应用ACEI和ARB能改善预后，RAS阻滞剂之间的联合应用是不被推荐的。