编者按：冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve， FFR）的应用，可更好地评估冠状动脉狭窄的功能学意义，进而更好地指导冠心病患者的治疗和决策制定。近日，ACC 2021公布了一项有关FFR指导的完全血运重建与单纯冠状动脉造影比较的研究，本刊特邀哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授进行深度解读。
研究背景和目的
在伴有多支血管病变（MVD）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，完全血运重建优于仅处理罪犯病变。然而，FFR指导的完全血运重建是否优于单纯冠状动脉造影尚不清楚。FLOWER-MI研究旨在探讨FFR指导下的完全血运重建相比冠状动脉造影指导是否能给STEMI合并MVD患者带来更好的临床预后和更低的经济成本[1，2]。
研究方法和结果
FLOWER-MI是一项研究者发起的、随机、开放标签、多中心和盲法终点评估的临床试验，于2016年12月~2019年6月从法国的41个中心入选1171例罪犯病变已成功处理且具有至少一个非罪犯病变狭窄度≥50%的STEMI患者，然后将其以1:1的方式随机分配至FFR指导下的完全血运重建组（n=590）或造影指导下的完全血运重建组（n=581）。非罪犯病变可与罪犯病变同时处理或在出院前（≤5天）进行分期手术。接受FFR引导的患者需对每条非犯罪血管进行FFR测量，只有当FFR≤0.80时才行进行干预。
研究主要终点是1年的重大心血管不良事件（MACE）构成的复合终点，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和非计划住院导致的紧急血运重建；次要终点包括手术时间；首次住院期间及1、6、12、36个月使用的造影剂总量；主要终点的单个组成成分；任何的血运重建（紧急或择期）；非罪犯血管中任何靶病变的紧急血运重建；心绞痛或急性心力衰竭再住院；任何心脏科相关的再住院；CCS心绞痛分级；健康相关的生活质量（由EQ-5D得分衡量）；抗心绞痛药物数量；1年的成本效益和成本效用分析。
图1. FLOWER-MI研究流程图
研究结果显示，两组患者基线特征相似，平均年龄为（62.2±11.2）岁。分期干预在两组中占比均超过95%，FFR指导和造影指导组非罪犯处理时机分别为罪犯处理后（2.6±1.4）天和（2.7±3.3）天。FFR指导组有388例（66.2%）患者进行了PCI，血管造影组有560例（97.1%）进行了PCI。FFR指导组非罪犯病变平均支架置入数量少于造影指导组（1.01±0.99 vs. 1.50±0.86，P＜0.01）。
在1年时，FFR指导组的586例患者中有32例（5.5%）发生了主要终点事件，造影指导组的577例患者中有24例（4.2%）发生主要终点事件，两组间无统计学差异（HR=1.32；95%CI：0.78~2.23；P= 0.31）。其中FFR指导组有9例（1.5%）死亡，造影组有10例（1.7%）死亡；非致死性心肌梗死分别为18例（3.1%）和10例 （1.7%）；计划外住院导致紧急血运重建分别为15例（2.6%）和11例（1.9%）。在成本效益和成本效用分析上，FFR组的费用显著高于造影组（8832 vs. 8322， P＜0.01）。其他次要终点均无显著差异。
图2. 主要终点生存曲线
图3. 主要终点各组成成分事件发生率
图4. 1年的具体随访结果
图5. 成本效益和效用分析
研究结论
关于STEMI合并MVD患者在院期间的多血管完全血运重建：
1. 1年的MACE事件率较低；
2. 对于非罪犯病变血运重建，研究者倾向于分期处理；
3. FFR指导下的非梗死相关血管PCI相比造影指导，并不能减少患者1年的死亡、再发心肌梗死和紧急血运重建风险；
4. 造影指导具有更佳的成本效益和成本效用。
研究点评
STEMI患者中高达50%以上合并MVD，且与仅单支血管病变的STEMI患者相比，合并MVD的患者临床结局更差。因此，关于MVD处理策略的研究备受大家关注。COMPLETE研究结果显示完全血运重建是安全的，相比仅处理罪犯血管其可减少四分之一的心血管死亡和再发心肌梗死组成的复合终点事件发生率，显著降低患者远期心血管不良事件风险[3]。此外，PRAMI和CvLPRIT研究也证实对STEMI合并MVD患者进行完全血运重建策略效果更佳[4，5]。2018年的ESC心肌血运重建指南也建议对STEMI合并MVD患者在出院前常规处理非梗死相关血管，推荐等级为Ⅱa类[6]（图1）。
图6. 2018年ESC心肌血运重建指南对STEMI患者非梗死相关血管处理意见
然而，如何对非罪犯血管进行准确评估，确定其是否需要处理仍存在挑战。在对急性心肌梗死进行PCI时，目前大多仍通过冠状动脉造影评估冠状动脉狭窄的严重程度，但通过造影目测冠状动脉狭窄程度并不能很好地反映病变的血流动力学相关性，可能会低估或高估病变的缺血严重程度。而FFR作为功能学评价手段，可准确判断病变是否会导致严重缺血。DANAMI-3和COMPARE-ACUTE研究通过对比FFR指导的完全血运重建与仅处理罪犯病变策略，证实FFR指导的完全血运重建可使STEMI合并MVD患者临床获益更大。但上述两项研究并没有将造影指导的完全血运重建策略进行纳入，FFR指导是否更优于造影指导仍存在疑问[7，8]。
FLOWER-MI研究是第一个比较STEMI合并MVD患者接受FFR引导下或造影引导下完全血运重建临床结局的头对头研究，结果显示FFR指导并不优于造影指导，同时还会增加患者更多的花费。这一结果出乎意料，在稳定性心绞痛和NSTEMI患者中，已有研究表明相比血管造影指导或保守治疗，FFR指导的血运重建策略可显著降低主要心血管不良事件发生率。本研究的MACE事件发生率在两组中都比预期的15%左右低，大约仅为5%，因此，可能造成统计效力低于预期。主要终点事件率曲线在6个月后出现分歧，虽然可能是事件数量有限的原因，但也有可能是FFR引导组中一些未治疗的病变在随访期间发生了恶化，导致临床事件的发生，对于这部分患者血管内影像学对斑块稳定性的评估或许能给我们带来答案。研究者将继续对患者进行两年随访，结果值得期待。正如COMBINE（OCT-FFR)研究中发现的，即使对于FFR评估无缺血证据（FFR>0.8）的非罪犯病变，如果在OCT检测存在易损斑块TCFA，那么这些病变在随后18个月的随访期间将显著增加缺血事件的发生，及不缺血不等于无事件，功能学的评估和斑块稳定性的形态结构的评估是对同一病变不同维度的评价。
高分辨率的腔内影像学技术（OCT/IVUS等），不仅能评估血管的管腔面积的大小，管腔狭窄程度，还能精准判断病变类型，识别易损斑块的存在预测缺血事件的发生。从术前病变情况的评估，到支架选择，再到支架后即刻效果的评价和优化，腔内影像学都有其不可比拟的作用。因此，腔内影像学、腔内影像学联合功能学、或基于OCT或IVUS计算的功能学指标（OFR，UFR）指导STEMI合并MVD患者的治疗或许是一个有富有前景的方向。
▼参考文献
1. Etienne P; Guillaume C; Tabassome S; et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med.2021
2. Puymirat， E; Simon， T; de Bruyne， B; et al. Rationale and design of the Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction (FLOWER-MI) trial. Am Heart J.2020，222():1-7
3. Mehta， SR; Wood， DA; Storey， RF; et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med.2019，381(15):1411-1421
4. Wald DS， Morris JK， Wald NJ， et al. PRAMI Investigators. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med.2013;369:1115-23.
5. Gershlick AH， Khan JN， Kelly DJ， et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol.2015;65:963-72.
6. Neumann， FJ; Sousa-Uva， M; Ahlsson， A; et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J.2019，40(2):87-165
7. Engstr?m T， Kelb?k H， Helqvist S， et al. Complete revascularization versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3–PRIMULTI): an open-label， randomised controlled trial. Lancet.2015;386:665-71.
8. Smits PC， Abdel-Wahab M， Neumann FJ， et al. Compare-acute investigators. Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2017;376:1234-44.
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专家简介
贾海波教授
主任医师，博士生导师，国家优青（2017年），哈医大二院心内科病房副主任。曾于哈佛医学院留学3年，主要从事冠心病介入诊疗及腔内影像学的临床和科研工作。主持国家自然科学基金5项，包括国自然优秀青年基金和牛顿高级学者基金各1项。在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章58篇，先后获国家科技进步奖二等奖（第四）、中华医学科技奖一等奖（第三）、华夏医学科技奖一等奖（第三）、国家名医奖、黑龙江省青年科技奖、未来之星奖和东方新星奖等多个学术荣誉。担任多个国际国内会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，CIT， C3等），任美国心脏病学会专家会员（FACC）、中华心血管病分会青年学组委员兼秘书，中国生物医学工程学会青委会副主任委员、中国医师协会青年委员会委员、黑龙江省青年科协生物与医药委员会副主任。