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[ACC2013]STEMI患者选择症状指导下非罪犯血管血运重建还是完全血运重建?
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编辑:D.J.Maron|J.W.Moses 时间:2013/4/16 17:01:47  关键字:STEMI 非罪犯血管血运重建 完全血运重建 PCI 

  STEMI后应在症状指导下行非罪犯血管血运重建

  Non-Culprit Revascularization Should be Symptom-Guided After STEMI

  David Joel Maron  美国范德比尔特大学医学院

  David Joel Maron  范德比尔特大学胸痛中心主任,Dayani健康与保健中心医疗主任,急救医学教授。主要临床兴趣为预防心脏病学,脂质紊乱和缺血性心脏病。

  40%~65% STEMI患者伴MVD,比伴单支血管病变患者预后差。2011 ACCF/AHA/SCAI指南中,无血液动力学改变的患者行初始PCI治疗同时非梗死动脉(non-IRAs)PCI为Ⅲ类推荐,证据等级B级,即除非患者血液动力学不稳定,不应行此治疗,只能处理罪犯血管。

  相关研究发现

  Vlaar博士及同事对4项前瞻性研究和14项回顾性研究进行meta分析,比较目前治疗STEMI伴MVD的3种PCI策略:仅罪犯血管PCI、多支血管PCI(MV-PCI)、阶段PCI。分析显示,仅罪犯血管PCI与MV-PCI和阶段PCI相比,远期死亡率比值比(OR)为0.63(95%CI:0.46~0.86),对仅处理罪犯血管有利。MV-PCI与阶段PCI相比,非完全血运重建患者有明显获益(OR2.88,95%CI:1.73~4.89)。仅罪犯血管PCI与阶段PCI相比,后者存活率明显增高(OR1.80,95%CI:1.15~2.93)。急性心肌梗死行血运重建和支架置入的协调结果(HORIZONS AMI)研究对STEMI伴MVD患者比较MV-PCI和仅罪犯血管PCI后再行阶段PCI的1年结果,显示阶段PCI组患者死亡率较低;研究也发现仅罪犯血管PCI患者晚期支架血栓形成风险增加。

  MV-PCI治疗有害机制及优缺点

  STEMI伴MVD患者行MV-PCI看似有害可能机制为:①血液动力学不稳定和左心室功能障碍;②有高凝和促炎状态;③支架内血栓形成风险增加;④弥漫性冠状动脉血管收缩;⑤系统性血管内皮功能障碍。MV-PCI治疗利弊皆有,优点为:①一次手术可行完全血运重建;②减少药物治疗或再手术几率;③心绞痛可较好缓解;⑤有时罪犯血管不明确而需处理多支血管。缺点有:①稳定狭窄患者行PCI治疗时间不稳定;②更多辐射及对比剂暴露,增加对比剂诱导肾病风险;③附近经过患者有心脏损伤风险;④冠状动脉痉挛导致对non-IRAs狭窄严重性的高估;⑤知情同意不充分及费用问题等。

  临床实践现状及推荐

  2010年发表的对美国介入手术医生调查显示,STEMI治疗中,2%医生实施非罪犯血管PCI;94%遵循指南,术中未同时处理罪犯血管,其中,80%选择行择日阶段PCI,4%仅行缺血或有症状血管的阶段PCI;2%行其他治疗。多数急性心肌梗死(MI)伴稳定性冠心病患者,和最佳药物治疗相比,PCI治疗未降低死亡率。目前尚无随机对照试验(RCTs)证据支持选择阶段PCI还是保守治疗,Maron推荐:①推迟非罪犯血管PCI;②开始指南指导的药物治疗;③心脏团队评估治疗选择的利弊,并让患者参与决策;④行心脏康复治疗;⑤监测危险因素和健康状态;⑥如果患者因心绞痛生活质量差或患者同意,可行罪犯血管PCI。总之,初始PCI时不要对非罪犯动脉行PCI治疗。



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