编者按:第72届美国心脏病学会年会与世界心脏病学大会（ACC.23/WCC）正在如火如荼地召开。美国新奥尔良当地时间3月5日，FCR II专场韩国首尔国立大学医院心血管中心的Hyo-Soo Kim教授代表研究团队重磅公布了HOST-IDEA研究。本文将介绍HOST-IDEA最新研究结果，并对HOST系列研究进行回顾。

HOST-IDEA研究：植入第三代DES的低缺血风险患者缩短DAPT可行

研究方法

目前指南推荐经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后6-12个月的双联抗血小板治疗（DAPT）。而关于采用超薄先进聚合物技术的第三代药物洗脱支架（DES）进行PCI后短期DAPT的数据有限。支架的物理特性可能是决定PCI术后临床预后的因素之一。

HOST-IDEA研究分析了采用超薄先进聚合物技术的DES进行冠脉介入后3-6个月DAPT是否不劣于12个月DAPT。研究人员在韩国的37个中心进行了一项开放标签、非劣效性随机对照试验，纳入：使用Orsiro生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（SES）或Coroflex ISAR无聚合物SES的PCI患者，排除：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。方法：PCI后患者随机接受3-6个月或12个月的DAPT。DAPT中P2Y??受体拮抗剂的选择由医生根据患者临床情况决定，持续3-6个月。3-6个月后单联抗血小板（SAPT）的抗血小板药物选择也由医生自行决定[稳定性缺血性心脏病(SIHD)的患者使用氯吡格雷，急性冠脉综合征（ACS）患者可使用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷]。

主要终点：12个月净不良临床事件（NACE），即心源性死亡、靶血管心肌梗死（TVMI）、临床驱动的靶病变血运重建（CD-TRR）、支架内血栓形成和BARC定义的3型或5型出血的复合终点。

次要终点：靶病变失败（TLF），即心源性死亡、TVMI、CD-TLR和大出血的复合终点。

研究结果

从2016年1月至2021年5月，2013例患者被随机分至3-6个月DAPT组（n=1002）或12个月DAPT组（n=1011）。平均年龄65.7岁，73.9%为男性，1110例因ACS植入支架。DAPT使用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛的比例分别为89.1%、2.4%和8.5%。

如图1所示，3-6个月DAPT组有37例患者（3.7%），12个月DAPT组有41例患者（4.1%）发生主要终点事件，达到了非疗效性标准符（绝对风险差异，-0.4%[单侧95%CI，-∞%~1.1%；非劣效性P<0.001]）。两组在TLF（HR 0.98，95%CI 0.56-1.71，P=0.94）和大出血（HR 0.82，95%CI 0.41-1.61，P=0.56）方面无显著差异。在各亚组分析中，3-6个月DAPT的NACE治疗效果一致。

根据患者出院时接受的P2Y??抑制剂进行分析。出院时接受氯吡格雷，3-6个月和12个月DAPT组的主要终点（HR 0.94，95%CI 0.58-1.50，P=0.78）和次要终点没有显著差异（图2）。

在除STEMI患者外的一般人群中，使用第三代DES进行PCI治疗的患者中，3-6个月的DAPT在NACE方面并不劣于12个月的DAPT。此研究入选为低缺血风险患者，对于ACS患者还应尊重指南推荐双抗12个月（IA），对于高缺血低出血风险患者延长双抗至36个月（IIa）。未来，个体化精准治疗将是“以患者为中心”的诊疗模式的发展趋势。

PCI术后长期维持抗血小板单药治疗

HOST-EXAM研究

2021年HOST-EXAM研究在ACC年会重磅公布，这是首个在植入DES患者中比较DAPT完成后长期抗血小板单药治疗有效性和安全性的大规模随机对照研究。两年随访期间，研究达到主要终点。氯吡格雷组主要复合终点发生率显著低于阿司匹林组（5.7% vs 7.7%，HR=0.73，95%CI：0.59~0.90，P=0.0035），此外，氯吡格雷相比阿司匹林在预防血栓和减少出血方面更具综合优势。HOST-EXAM研究证实了PCI术后接受6～18个月DAPT且无主要临床事件的患者，继续接受2年氯吡格雷单药治疗的疗效和安全性均显著优于阿司匹林（图3）。

HOST-EXAM Extended 研究

HOST-EXAM Extended是HOST-EXAM研究的长期随访结果研究，探讨了PCI后长期单药治疗时，到底是使用阿司匹林更合适，还是使用氯吡格雷更合适？HOST-EXAM Extended研究平均随访5.8年，结果显示，氯吡格雷组的主要终点（12.8% vs. 16.9%，HR=0.74）、次要血栓终点（7.9% vs.11.9%，HR=0.66）、次要出血终点（4.5% vs. 6.1%，HR=0.74）发生率依然显著低于阿司匹林组。HOST-EXAM Extended研究提供了迄今为止最长时间的氯吡格雷单药与阿司匹林头对头比较的结果，进一步证实了氯吡格雷单药长期治疗的有效性和安全性（图4）。

PCI术后抗栓治疗探索

进入DES时代以来，随着生产工艺的进步以及PCI技术的优化，多项研究显示支架相关并发症的风险降低，并可以缩短DAPT的持续时间。HOST-IDEA研究作为全球首个在植入第三代DES患者中探讨缩短DAPT时间可行性的大型随机对照试验，证实了在植入第三代DES的患者中缩短DAPT时间的安全性与可行性。

HOST-EXAM研究及HOST-EXAM Extended研究，显示氯吡格雷在PCI术后长期维持方面优于阿司匹林。HOST-IDEA研究中，亚洲人群中氯吡格雷也表现优异。研究中超过一半的患者发生ACS（不包括STEMI），但大多数患者使用了氯吡格雷，并且结果良好。研究者推测，大多数患者在DAPT或SAPT期服用阿司匹林和/或氯吡格雷，而不是强效P2Y??抑制剂，即使是ACS患者采用强效P2Y??抑制剂的比例也较低，可能是由于与强效P2Y??抑制剂相比，氯吡格雷的出血风险更低。

HOST系列研究为DES时代PCI术后缩短DAPT方案和SAPT方案优化提供了重要依据。鉴于研究在韩国人群中进行，相较于欧美人群，东亚人群的出血风险较高，而缺血风险相对较低，因此，该研究结果对于我国来说具有重要借鉴意义。

参考文献：

1. Han JK， Hwang D， Yang S， et al. Comparison Of 3-6 Month Versus 12 Month Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Intervention Using the Contemporary Drug-eluting Stents With Ultrathin Struts: The HOST-IDEA Randomized Clinical Trial [published online ahead of print， 2023 Mar 5]. Circulation. 2023;10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064264. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064264

2. Koo BK， et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention （HOST-EXAM）: an investigator-initiated， prospective， randomised， open-label， multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397（10293）:2487-2496.

3. Kang J， Park KW， Lee H， et al. Aspirin Versus Clopidogrel for Long-Term Maintenance Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: The HOST-EXAM Extended Study. Circulation. 2023;147(2):108-117. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062770