高敏肌钙蛋白将给心脏病学家带来困扰

　　High Sensitivity Troponins Assays Will Drive the Cardiologists to Drink

 James De Lemos  美国达拉斯德州大学西南医学中心

 James De Lemos  美国达拉斯德州大学西南医学中心心脏病学奖学金计划项目副主任，主要研究兴趣为心血管疾病的早期发现、风险评估和管理，尤其心血管生物标志物的作用。

　　hs-cTn对不同情况下危险分层提供了大量机会。然而，其使用带来的困扰可能远多于获益。

　　hs-cTn检测存在特异性问题

　　过去10年，cTn对心肌损伤的特异性充分体现，急性或慢性损伤均会导致cTn水平升高，临床中最常见肺栓塞，以及心力衰竭、脓毒血症、慢性心脏疾病和慢性肾脏疾病等可能导致cTn持续低水平升高。使用标准检测方法可检测到这种水平的升高，在急诊室引起更大困扰。2006年，达拉斯心脏研究小组开展的一项使用cTnT检测研究，该检测目前用于排除或纳入MI。其中一项研究纳入3500名30～65岁的成年人，检测日常生活中cTn水平达MI诊断阈值者仅小于1%。不论结构性心脏病危险因素，如糖尿病和肾小球滤过率（GFR）＜60 ml/min的肾脏疾病，还是有确切证据的结构性心脏病（左心室肥大或充血性心力衰竭），都与显著升高的cTn有关。无以上因素者cTn水平变动可能性很低，而以上因素越多，可能性越大。

　　2007年Alcalai等进行了一项cTnI检测研究，不论急性冠状动脉综合征（ACS）或其他病因，检测所有升高的cTnI水平。研究显示，约1/2的cTnI升高原因为ACS。如果使用hs-cTn进行更小范围的检测，ACS引起的cTn升高比例小很多。更复杂患者，仅约1/3升高和1/4低水平升高由ACS所致。少数复杂患者cTn升高，将发生ACS。使用hs-cTn检测的异常将使该问题扩大。

　　hs-cTn使cTn检测中的问题扩大

　　2012年发表的MI的第3次全球定义认为，心肌标志物（首选cTn）水平升高和/或降低的检测，至少一种超过阈值（第99百分位数），同时有心肌缺血证据。目前的检测能准确测定第99百分位数值，hs-cTn在该阈值点检测更精密，但整体低于第99百分位数。

　　评估变化值有助于而不能解决特异性问题。cTn相对值变化的意义小于绝对值的改变，这同样适用于标准检测。较大改变的诊断效用明显优于相对改变，但即使相对改变较大，阳性预测值仍仅约64%。如果75%的阳性预测值用于3%验前概率，大多数检测出的MI可能为假阳性。这种检测对于通常认为有但实际无MI的患者的排除性能很好。

　　Mueller博士的研究数据表明，与标准cTnT检测相比，hs-cTn早期准确率的改善低于接受者操作特征（ROC）曲线。与标准诊断相比，第4代cTn检测多为hs-cTn检测，敏感度从83%增至95%，排除能力提高，但特异性下降，从95%降至80%，阳性预测值从72%降至50%，诊断性能劣于标准诊断。既往和目前的研究不同点是，以往患者的MI可能性相对较高（17%）。目前的研究中患者MI发生率为3%～5%，甚至更低。James等观察的1000例患者中，仅少于200例标准检测阳性，使用hs-cTn检测增至328例。hs-cTn检测出的患者中，21例符合MI定义，108例未达标准。

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