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ACC.20丨循环前哨,结构性心脏病治疗路在何方-权威专家纵横谈(三)
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 编辑:国际循环网 时间:2020/4/22 15:21:36    加入收藏

 标签:  关键字:ACC.20 
  编者按:第69届美国心脏病学会年会/2020年世界心脏病学大会(ACC.20/WCC)网络虚拟会议已经圆满落幕,但业内专家关于ACC最新进展的讨论依然如火如荼。2020年4月2日晚,由北京安贞医院周玉杰教授主持,邀请国内共18位权威专家共同就ACC2020;最新进展,从结构性心脏病、介入治疗、抗栓治疗、血脂治疗、肾动脉消融治疗高血压五大方面进行了深刻解读、深入讨论。
 
  专家团成员:北京安贞医院老年心内科周玉杰教授、北京协和医院心内科荆志成教授、北京安贞医院心外科孟旭教授、上海市第十人民医院心内科徐亚伟教授、广东省人民医院心内科罗建方教授、北京安贞医院心内科柳景华教授、空军军医大学唐都医院心内科李妍教授、解放军总医院老年心内科曹剑教授、东南大学附属中大医院心内科马根山教授、南京大学医学院附属鼓楼医院心内科徐标教授、北京安贞医院流行病研究室赵冬教授、北京同仁医院干部医疗科秦明照教授、北京安贞医院心外科张海波教授及北京安贞医院老年心内科的赵迎新、刘晓丽、李月平、翟光耀教授。
 
  直播会议持续了2小时余,专家们与在线观众仍感到意犹未尽,因此特推出本次直播会议的系列报道,以飨读者。
 
(图为参与直播会议的专家团)
 
  “结构性心脏病”成为目前心血管介入治疗进展最快的领域之一,未来可期
 
  “结构性心脏病”专题讨论,由广东省人民医院罗建方教授主持,北京安贞医院刘巍教授进行解读,北京安贞医院孟旭教授、北京安贞医院周玉杰教授和北京协和医院荆志成教授等共同参与点评和讨论。
 
 
  刘巍教授首先介绍了结构性心脏病领域有关TAVR治疗的3个重要研究(PARTNER 3, Evolut low Risk Bicuspid Study, POPULAR TARI)的研究结果及解读。
 
(图为北京安贞医院心内科刘巍教授)
 
  PARTNER3研究探索低危患者球囊扩张瓣膜的两年临床和心脏超声随访的结果如何?结果显示,随访2年时TAVR组仍然较SAVR组降低心血管的死亡、中风和再住院等终点事件。然而,在1-2年时TAVR组死亡以及中风逐渐增加,再住院率在TAVR组持续下降。2年的心脏超声随访结果和一年时基本一致,SAVR组降低平均压差略优于TAVR组;TAVR组在2年时瓣膜瓣口面积的优势减少;瓣周漏持续减少,轻度瓣周漏26%,而中度以上的瓣周漏只有2.3%;同时超声还提示瓣膜上有血栓增加的倾向。
 
  Evolut low Risk Bicuspid Study旨在评估二叶瓣畸形的患者、尤其是低危患者,应用TAVR治疗的安全性和优越性。这是国际上第一个公布的有关低危二叶瓣畸形的临床研究实验。研究结果表明,临床终点事件(包括死亡以及致死性中风)没有显著变化,永久起搏器植入比率15.1%,严重的瓣膜不匹配有5.3%,平均压差高于20 mm Hg只有1.4%;没有中到大量的返流,大部分患者心功能得到了改善。TAVR总体的成功率达到95.3%,在血流动力学方面,各个亚组的二叶瓣畸形方面都获得非常一致的效果。但是研究者也提出来,在选择TAVR和SAVR之间,二叶瓣畸形还是比较复杂,需要参考二叶瓣畸形的解剖,以及患者临床和社会学因素,由心脏内外科团队决定选择TAVR还是SAVR治疗。
 
  第三个研究是POPULAR TAVI研究,旨在评价TAVR术后患者如何选择抗凝或者抗栓策略。30%的TAVR患者合并心房颤动,如果选择抗凝和抗血小板药物不合理,会增加并发症。其中POPULAR TAVI-Cohort B是在心房颤动患者中研究到底是给单纯的口服抗凝药物还是口服抗凝药物加3个月的氯吡格雷。随访的主要终点事件为缺血和出血。结果应用口服抗凝药加氯吡格雷较单独应用口服抗凝药显著增加出血风险,包括与手术无关的出血也是增加的。但是,联合终点(缺血+出血)两者之间没有显著的差异。研究指出在低危患者中,单纯的缺血终点两者没有显著的差异。
 
  内外科的碰撞,智慧的火花
 
  孟旭教授:对以上3项研究分别作了精彩的点评:心脏病的治疗从原来封闭式的治疗变成Open的手术治疗,现在要回到封闭式的治疗,是一种升华、是趋势,内外科医生都要接受并且很好的去迎接。第一,TAVR手术适应症扩展到低危患者中,但是低危患者的“低危”绝不能“低龄”,这两个概念需要注意;中国的低危患者和欧美国家的低危患者有没有区别?还需要中国的数据。低危患者接受TAVR手术的趋势,可能还要再期待中期的3~5年或者更长时间的随访结果。第二,对于二叶瓣畸形的研究,目前是短期的结果,中期的临床效果到底怎么样?还有它与外科在中-低危患者中如何选择?高危患者的治疗以TAVR为主毋庸置疑,而中-低危患者的二叶瓣畸形如何选择术式,还有很多具体问题,包括患者的钙化积分、钙化分布状态、手术操作过程中的球囊扩张的效果、如何去应用、释放过程中同轴性如何去体验,这些技术问题都需要进一步实践确认。希望能在TAVR手术量比较大的中心,由有经验的术者多做一些二叶瓣畸形的患者,进行我国的中危患者内外科的手术效果对比。第三,关于抗凝, TAVR的瓣膜和外科的瓣膜不同,其在人体内的暴露面积显著高于外科的瓣膜。外科瓣膜术后仍然以华法林抗凝为主,而华法林和抗血小板药物联合应用显著增加患者的出血倾向。我个人还是建议华法林早期的抗凝治疗。另外,介入瓣膜和其他介入比如左心耳封堵,有一个重要的共性,就是器械性微血栓的问题。华法林治疗的后期是不是应该继续使用抗血小板类的药物,还需要临床研究进一步证实。
 
  周玉杰教授评论到目前美国开展TAVR的中心有656家,过去两年一共增加了115家。TAVR的总手术量2017年54 421例,2018年63 361例,而2019年就能达到七万例。每个中心的平均数量就100多例;欧洲也增加了19.2%。结构性心脏病手术的发展非常迅速,希望广大心内科医生都可以了解、分享相关知识, 合理管理这部分患者。TAVR临床实验中采用的很多都是二代三代的瓣膜产品,可以两至三次释放。但很多专家都是采用一次性释放,术中处理二叶瓣畸形合并严重钙化十分困难,所以瓣周漏是未来面临的一个问题。TAVR技术也在不断改良,希望未来能够早日解决这个问题。令人期待的是,我国的二代产品和国外的二代产品也都陆续走向市场,将会造福更多患者。
 
  罗建方教授提出问题:外科换瓣的策略和方法有没有因为TAVR的出现有些改变,譬如是选择金属瓣还是生物瓣?
 
  孟旭教授:结合目前中国国内的治疗理念变化和自身的例子,介绍了外科换瓣策略的变化;目前主张多用生物瓣,主要有以下原因:从循证医学角度来讲,50-70岁之间,生物瓣和机械瓣应用远期生存率基本一样。但机械瓣膜置换术后,要求长期、规范抗凝治疗,而我国机械瓣置换术后规范抗凝INR达标的患者比例仅为1.7%。因此,主张国内对>55岁的患者,尤其是对主动脉瓣生物瓣的应用应该有新的一些理念。外科的生物瓣,在制作方面也有一些进展,譬如三代的生物瓣,在瓣架上做成类似于活扣的结构。生物瓣膜置换患者,今后再次球扩的时候,可以直接用合理的球囊扩大一个型号,以适合以后的“Valve-in-valve”的TAVR治疗。随着技术的发展,医生术者的观念也在逐渐改变。
 
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