刘巍  首都医科大学附属北京安贞医院

　　第65届美国心脏病学学会（ACC）2016科学年会在一片赞誉声中徐徐落下了帷幕，一项项闪烁的研究结果令全球心脏病学家们目不暇接，但火热的会场外面依旧是芝加哥初春的冰冷，在感叹之余，冷静中不由得令人去思索那一屡屡遗憾。

　　与大企业、牛杂志的联姻，是学术争鸣还是商业运作

　　Late-Breaking Clinical Trial（LBCT）是ACC最大的亮点，而今年所有公布的大型研究更是充满了奥斯卡式的悬念，8篇NEJM、1篇JAMA、1篇Lancet、4篇JACC文章在同一时间在线发表更是吊足了人们的胃口。在惊叹于辉煌的成果时，却让我们不得不意识到这背后支撑的是强大的企业。在20余项LBCT中，其中有至少15项来自于大药企或器械厂商的资助，其竞争强度似乎不亚于美国的总统竞选。

　　仔细分析其中的一些试验，却不难看到其中略有商业运作的味道。HOPE-3研究尝试将坎地沙坦、氢氯噻嗪及瑞舒伐他汀用于冠心病中危患者一级预防以扩大其适应证，结果显示，单纯降压对基线血压低于143 mm Hg的患者无益反而有害；单纯降血脂有效且在中危人群中无需检测基线血脂水平；至于将降压和降脂合在一起更为有效，从某一角度证实了之前曾引起争议的2013年AHA/ACC血脂调控指南，也符合SPRINT研究的基本理念。但是，这种治疗的长期社会效益如何，我们还要期待更为客观的评价。

　　新靶点降脂药PCSK9抑制剂从问世后就被冠以高贵的面纱，14 000美元/年的天价让人望而却步，目前的适应证仅为家族性高胆固醇血症及应用最大剂量他汀后血脂控制仍不良的临床冠心病患者，所以厂家也尽力在寻找新适应证。虽然GAUSS-3试验证实PCSK9抑制剂在他汀不能耐受人群中的降脂效果完胜了并不太强的对手依折麦布，但鉴于太不亲民的价格以及尚缺少对其相关不良事件的任何评价，估计PCSK9抑制剂也很难打动向来审查严格的FDA。

　　创新力不够，回锅肉来凑

　　当然，此届ACC最令人遗憾的一点还是创新力不足，缺乏类似于FAME这样能改变人们对PCI理解的研究，也缺乏像PLATO这样的试验，能推荐针对以往治疗盲区更为有效的新药。ACC 2016中的许多LBCT都是在验证几个曾经失败的药物，似乎在寻找最后一根救命稻草。Atmosphere试验中的阿利吉仑也是屡战屡败，它作为后来者并未能居上，再次验证了直接肾素抑制剂在RAS中注定是个多余角色：单药没有优势，联合没有获益反而副作用增加，正如试验名称，像空气一样烟消云散。Accelerate试验也并未能像其试验名称那样冲上云霄。胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂evolocumab再次验证了一个已经嚼烂了的真理，即升高HDL不能改变恶性心血管事件。Latitute TIMI 60试验证实了将用于COPD的抗炎药物Losmapimod用于同样有炎性反应参与的急性心肌梗死是失败的，看来，此“炎”确实不同于彼“炎”。Early-BAMI研究也验证了在2005年就已发现的事实：心肌梗死早期给予静脉β受体阻滞剂不能减少梗死面积。以上例子不胜枚举，我们虽然敬佩这些研究者在失败中探索的精神，并感慨牛杂志敢于刊登这些阴性结果，但也必须承认目前研究上的黔驴技穷。目前，重复性工作被投资太多，但我们真正缺乏的是内在创新性东西，缺乏对冠心病革新的认识，真正从基础到临床的转化是非常遥远和困难的。

　　贵在预防，减少浪费的初心被彻底颠覆

　　还记得ACC主席宣布会议的初心是从治疗转向预防，提高公众的健康水平吗？还记得那张目前医疗支出花费高达80%的幻灯吗？具有讽刺意义的是，这80%在此次会议上得到了最完美验证。本届ACC最后的胜者都是昂贵的代名词：PARTNER 2A和PARTNER S3i的竞争中获胜的是更贵的SAPIEN瓣膜；GAUSS-3的PK中获胜的是天价的PCSK9抑制剂；在冰与火的较量中，无论冰冻球囊还是射频导管均是不菲的支出。现代医学似乎被昂贵的大规模试验及不断增长的治疗费用支撑着。在所有LBCT中，几乎没有一项慢病管理研究，仅有一项Stepathlon研究，通过手机软件来改善人们的生活方式，降低体重，但这款类似于微信运动的app也是要收费的。归根结底，这说明了一个不争的事实，即无论国内还是国外，慢病管理都缺乏资金的支持。

　　PARTNER 2A研究给已经火热的TAVR又燃起了一把火，但我们必须清楚地看到，即使是2年随访，SAPIEN 3瓣膜在临床终点事件上不劣于SAVR，但昂贵的价格、瓣周漏及新安起搏器所带来的进一步花费以及未知的更长期预后仍很难使其在这一人群中普及。

　　从ACC我们能学到什么

　　科学求实精神、崭新的设计理念、严谨的科研设计、客观的公布数据、勇于承认失败，这些是ACC大会得以生存的灵魂所在。数千名心脏病专家从全球各处汇集，听到了最科学的声音，他们没有失望。但是，我们也希望能够有更多具有创新性的研究成果得到有效转化，更加关注对冠心病等疾病的理解，真正做到多取出、少植入，从预防出发去改变人类健康的轨迹。

　　今年的ACC China Chapter和ACC/CSC联合论坛上，来自中国的好声音让我们也让世界兴奋。我们用真实数据向世界承认了过去在心肌梗死治疗上的不足，从一个新角度介绍一种适合基层医院的心肌梗死PCI方式。但是，我们必须看到，在知晓率42.6%、控制率仅9.3%的高血压大国，我们可能没有更多实力用昂贵的TAVR去治疗中危主动脉瓣狭窄患者，也很难给所有人群应用他汀药物进行一级预防；我们也要知道，在中国，很多基层医生可能并不知道什么是ACC，也不了解什么是最新指南。

　　因此，我们从ACC学到了很多，但我们需要做的更多……