——美国埃默里大学医院Robert A. Guyton教授专访

　　编者按：自1990年起，Robert A. Guyton教授就一直担任美国艾默里大学医院心胸外科主任，且曾在多个外科学会任职，包括2003~2004年美国胸外科医师协会主席，目前仍为胸外科研究和教育基金会董事会成员。在其职业生涯中，Guyton教授参与了多种心胸外科技术的创立和优化。2007年起，其成为多中心PARTNER Ⅰ试验当地共同PI之一。2016年4月2~4日，在芝加哥召开的第65届美国心脏病学学会（ACC）科学年会上，围绕瓣膜性心脏病管理及经导管主动脉瓣置换（TAVR）的应用，Guyton教授接受了《国际循环》记者的采访。

　　瓣膜性心脏病管理尚存争议

　　目前，主动脉疾病管理已由外科手术逐渐向经导管治疗转变，尤其过去几年中，这种变化相当显著。这些经导管治疗新装置导致的卒中及死亡率均较低。其中，应用最多的是球囊膨胀装置，当然，自膨胀装置也取得了巨大成功。本届ACC大会上展示的数据显示，外科手术高危甚至中危患者，最好选择经导管瓣膜治疗。另外，对于老年、体弱或伴严重合并症者，可能不进行手术或经导管治疗的结局更好。例如，85~90岁坐着轮椅或住养老院的患者行经导管瓣膜置换是不合适的，更不用说外科手术。

　　瓣膜性心脏病领域另一个具有争议性的问题是关于继发性二尖瓣反流的治疗。继发性二尖瓣反流的发生与心功能不全有关，但我们尚不清楚能否延长这些患者的寿命。现在认为，若能对这些患者进行更密切随访、实施经导管二尖瓣置换术，可能有助于了解哪些患者的预后会得到改善或哪些不能。显然，若患者心室扩张或功能变差，则寿命无法延长，但我们通常选择让这些患者出院，使其感觉更好。MitraClip装置可使二尖瓣反流减轻1~2级，虽然关于该装置的COAPT研究最终结果尚未发布，但其即使仅能使反流稍微减轻，也可改善很多患者的症状。因此，新型经导管装置有望使二尖瓣反流治疗进入一个新时代。

　　TAVR在主动脉瓣狭窄管理中的应用

　　Guyton教授表示，TAVR将成为主动脉瓣狭窄（AS）的优势疗法，但对其使用也有所顾虑，如用于年轻患者时。年轻患者中，外科手术治疗的死亡率仅为0.5%，术后卒中发生率也极低，长期预后良好。若对预期生存长达20年、30年或40年的年轻患者实施TAVR，这些瓣膜会随时间推移而出现磨损，最终需再次行TAVR，甚至有些患者可能需行第3次TAVR。当需通过手术更换或取出已在主动脉根部存在了10年、15年或20年的经导管瓣膜是存在风险的，因为此时瓣膜已与主动脉根部融为一体，可能需将整个主动脉根部移除，这种大型血管重建可使死亡率增加10%~15%，显著高于外科换瓣的死亡率（4%）。因此，对于年轻患者来说，合适的治疗应该是首先选择手术治疗，若后续还需换瓣，再选择将经导管瓣膜放置在外科瓣膜中。当然，预期寿命低于经导管瓣膜寿命的老年患者如≥75岁者，则应首选经导管瓣膜，这种情况下，其几乎可完全取代外科手术换瓣。

　　TAVR在无症状性AS中的应用前景

　　对于无症状性AS患者，临床医生首先需对其仔细检查以确定是否真正无症状。很多患者通常需接受运动平板试验，以帮助医生了解其射血分数在运动期间的变化。若射血分数保持不变或变差，则需考虑心室因AS而射血减少。另外，随跨瓣压增加，特别是达到45 mm Hg、50 mm Hg尤其60 mm Hg时，患者未来几年内需置换主动脉瓣或猝死的风险显著增加。指南推荐，即使患者无症状，若平均跨瓣压达到60 mm Hg，也应进行瓣膜置换。但Guyton教授认为，跨瓣压达到50 mm Hg的无症状性AS患者也应考虑瓣膜置换，因为这些患者在未来几年内肯定需行瓣膜置换或存在猝死风险。因此，无症状患者也需开始接受治疗。若采用经股动脉途径，这些治疗及决策将变得更容易。无症状AS患者尤其老年患者，是可以行经导管瓣膜置换的，置入新瓣膜有助于降低其卒中及死亡风险，延长寿命。因此，将来的AS尤其无症状性AS相关指南会发生改变。